吳淑端 許婉婉 福建省泉州市第一醫(yī)院外科 362000

2008年1月－2012年4月我科收治12例因外傷引起的脾破裂患者經過手術行脾保留性手術（部分切除或修補術），通過嚴密觀察病情，采取及時有效的治療和護理，取得了滿意效果，使患者順利康復，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例外傷性脾破裂中，男9例，女3例，年齡最小16歲，最大66歲。致傷原因：高處墜落傷5例，拳擊傷2例，跌傷3例，汽車撞傷2例。致傷后均有不同程度的腹痛、低血壓和腹膜刺激征，B超檢查均提示脾破裂，腹腔穿刺抽到不凝血或腹腔灌洗液查到紅細胞。

1.2 治療方法 均手術探查，手術中發(fā)現脾臟不同程度破裂，根據脾實質及血管損傷情況行脾保留性手術［2］。習慣將外傷性脾破裂分為四級：Ⅰ級為被摸破裂或裂傷，深度＜1cm，長度＜5cm；Ⅱ級：孤立或多發(fā)的裂傷，長度＞5cm，深度＞1cm，脾門完整；Ⅲ級：不規(guī)則破裂，脾門破損或脾部分離斷；Ⅳ級：脾廣泛破裂，被膜廣泛剝脫，脾蒂主干受損或離斷［2］。本組Ⅰ級損傷5例，上極縱型裂傷3例，下極橫型裂傷2例，未傷及全層，無脾門血管受累，均做脾修補術；Ⅱ級損傷3例，下極縱型裂傷1例，為全層裂傷，脾組織部分分離，但未完全離斷，無脾組織挫傷，切除脾下極，2例為脾切跡裂傷2cm，部分碎裂予以部分切除后，縫合修補后填塞帶蒂大網膜、止血紗布；Ⅲ級損傷4例為脾上、下極呈星形裂傷，裂傷脾組織呈粉碎狀，上、下極血管受損，行上、下極脾切除；本組無Ⅳ度裂傷。急行術前準備后行剖腹探查術，術中行脾臟部分切除或修補術，術后分別放置脾窩及下腹部盆底膀胱直腸窩引流管，引流量小于50ml／d后拔除引流管，先拔除脾窩后拔除下腹部引流管。對合并顱腦損傷及胸部損傷者進行對癥處理后康復?；颊咝g后均恢復良好，無護理并發(fā)癥。

2 護理

2.1 手術前加強護理觀察，生命體征監(jiān)測

2.1.1 脾臟破裂患者，病情逐步進展，在急性受傷后，首先絕對臥床，當血壓波動經過治療有所穩(wěn)定后，也不應該放松警惕，一旦患者出現脈搏增快，腹痛加劇及腹脹、口干等表現提示有持續(xù)的內出血。如有1例患者，血壓脈搏一直維持穩(wěn)定，但患者在傷后4h內逐步出現腹脹，按壓腹膜刺激征表現不明顯，只有左側上腹部輕微的局限性壓痛，體檢有移動性濁音的癥狀和體征，經報告醫(yī)生及時復查B超等發(fā)現脾臟破裂，從傷后檢查無腹腔積液到明顯的積液深度5cm，時間跨度4h，及時手術后轉危為安，生命體征在輸液2 000～2 500 ml后仍有血壓不穩(wěn)或下降等表現，應該高度警惕活動性出血的表現，快速輸液過程中報告醫(yī)生以利及時處理。巡視患

者及生命體征監(jiān)測，如脈搏、血壓等，急性期患者可15～30min 1次為宜。平穩(wěn)后再逐步延長到1～2h1次。

2.1.2 醫(yī)護配合，急癥優(yōu)先處理。按照急診原則，快速建立靜脈通道，一般2條為宜，最好有1條深靜脈，1條上肢靜脈，應選用20號以上針管，并盡量避免選擇下肢靜脈。輸入血漿或紅細胞懸液時，要根據中心靜脈壓監(jiān)測及心功能等情況調整輸液速度。按醫(yī)囑及時快速的完成術前的各種準備，當患者出現大汗、血壓下降、表情淡漠等失血性休克癥狀時，考慮失血量大，則立即報告醫(yī)生處理。手術前準備更應該快速完成，如急診術前血液檢查、備血、備皮、插胃管、導尿等，腹腔穿刺的配合或腹腔診斷性灌洗的觀察，合并傷的觀察處理，腦外傷的瞳孔變化監(jiān)測及胸外傷的呼吸道監(jiān)測。注意血氧飽和度情況以及痰液的排出處理，若有血氣胸留置胸腔引流管的注意引流液的量及性質、速度等。診斷明確后，有劇烈疼痛可根據醫(yī)囑止痛處理后送手術室。

2.2 術后處理

2.2.1 加強基礎護理。術后腰麻或硬膜外麻醉6h后生命體征平穩(wěn)改半臥位，常規(guī)取低斜坡臥位 ，有利于腹腔積液下沉到腹腔的最低位，同時減少腸粘連的發(fā)生。因需嚴格臥床，而長時間臥床骶尾部及背部常出現壓紅，嚴重者可出現褥瘡，故注意翻身拍背等處理。手術后注意呼吸道管理，避免墜積性肺炎的發(fā)生，可督促患者進行吹氣球訓練，以鍛煉肺活量。鼓勵患者床上適量活動，指導協助患者活動四肢，促進血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓形成。做好口腔、皮膚護理，保持口腔、皮膚清潔，預防并發(fā)癥的發(fā)生。因行保脾手術，應注意避免劇烈運動，以免引起手術修補或殘端縫合處再次出血。

2.2.2 術后護理常規(guī)。生命體征監(jiān)護、吸氧，注意各種管道的護理，如胃管、胸管、腹腔引流管、尿管按常規(guī)護理。在術后2～3d，胃腸功能未恢復前，如果出現有明顯的腹脹，考慮是肛門未排氣，或腸蠕動減慢，排除是器質性的梗阻后，可予以開塞露納肛適當的腸道刺激，或雙足三里注射新斯的明0.5mg，也可芒硝外敷肚臍，有利于腸道功能的恢復。肛門排氣或腸功能逐步恢復后從流食、半流食逐漸改為普食，增加營養(yǎng)，促進身體恢復［3］。臥床時間久后容易出現便秘，可適當的增加高纖維飲食及軟化大便處理。

2.2.3 切口的觀察。術后患者部分使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛，但容易引起腸排氣延緩，當患者切口液化或感染疼痛未減輕時，注意換藥時觀察有否發(fā)紅及局部溫度升高，按壓有否疼痛加劇或波動感，若懷疑感染或切口有問題，應及時報告醫(yī)生處理。

2.2.4 康復指導。脾臟部分切除或修補手術后局部脾臟的創(chuàng)口，在劇烈運動或再次外傷后容易引起損傷，因此在手術后2～3個月內建議患者注意保護左側腹部，避免再次受壓或撞擊等，避免劇烈運動，以免再次損傷。失血量多者，指導其逐步增加營養(yǎng)飲食，逐步恢復身體機能。

2.2.5 心理指導。脾臟手術后，一般不影響患者的生活及機體的恢復，但部分患者有切口疤痕的心理陰影，應給予疏導，告知患者在生命與美觀之間，首先選擇保命，再考慮美觀，應以積極樂觀的心態(tài)重新回到生活和工作中。

［1］ 楊正南.外傷性脾破裂治療體會〔J〕.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2008，5（34）：33.

［2］ 黃潔夫.腹部外科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1543.