孫繼芳 崔煒萍 山東省平度市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 266700

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率占分娩總數(shù)2%～3%，在我國仍占孕產(chǎn)婦死亡原因的第一位。其中宮縮乏力為產(chǎn)后出血最主要原因，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見的手術(shù)，是解決難產(chǎn)與產(chǎn)科并發(fā)癥的主要手段，宮縮乏力占剖宮產(chǎn)出血原因的70%～80%［1］，隨著剖宮產(chǎn)率的增加解決剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血顯得尤其重要，故及時、有效的預(yù)治產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦病死率的重要措施。國內(nèi)報道剖宮產(chǎn)的子宮切除率為0.45‰～0.61‰［2］。切除子宮使年輕婦女喪失生育功能，給產(chǎn)婦帶來嚴重身心創(chuàng)傷，因此，有效迅速地控制出血，保留產(chǎn)婦的子宮是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的問題，我院產(chǎn)科采用改良B－lynch背帶捆綁縫合術(shù)處理剖宮產(chǎn)產(chǎn)后宮縮乏力性出血50例，取得良好效果，避免了子宮切除，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年1月－2011年10月我院3 854例分娩產(chǎn)婦中，行剖宮產(chǎn)1 209例，剖宮產(chǎn)術(shù)宮縮乏力性出血80例。其中50例行改良B－lynch縫合術(shù)，出血量500～2 500ml，產(chǎn)婦年齡在22～38歲之間，平均年齡28歲；孕周32～42周，平均39＋1周；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。剖宮產(chǎn)指征為產(chǎn)程異常10例，前置胎盤4例，雙胎妊娠12例，巨大兒10例，重度子癇前期3例，瘢痕子宮9例（其合并雙胎4例，并巨大兒3例），胎盤早剝1例 ，由外院轉(zhuǎn)入我院1例。病例均采用硬膜外麻醉和子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中均在胎盤娩出后隨即發(fā)生出血，子宮收縮不良，呈“軟袋狀”。常規(guī)按摩子宮、宮體及靜脈注射催產(chǎn)素，口服米索前列醇，出血部位“8”字縫扎，欣母沛0.25mg宮體注入，以及子宮動脈上行支結(jié)扎等處理后，觀察15min左右，出血仍較多，行改良B－lynch縫合術(shù)。

1.2 縫合前評估 將子宮托出腹腔，雙手托住子宮，由上而下加壓按壓子宮，同時觀察子宮出血情況，如果出血減少，則使用此術(shù)式有效。

1.3 方法 首先清理宮腔內(nèi)積血，用1號可吸收線在子宮下段橫切口水平下2～3cm處，距子宮右側(cè)緣3cm處垂直進針至宮腔，止血鉗夾住縫線尾端，在切口上緣2～3cm并距子宮右側(cè)緣3cm處出針，縫線沿子宮前壁右側(cè)自下而繞上至宮底處，拉至宮底加壓于宮底距宮角3～4cm垂直繞過宮底到后壁。與前壁進針相對應(yīng)部位的后壁進針入宮腔，水平出針至左側(cè)子宮后壁，繼續(xù)左半部的縫合，將縫線垂直通過宮底，至左側(cè)子宮切口上緣2～3cm并距子宮左側(cè)緣3cm處進針，于子宮下段切口與右側(cè)相同水平處出針，助手按壓子宮體同時，小心緩慢抽緊縫線后打結(jié)，打結(jié)及常規(guī)縫合子宮下段切口前用有孔吸引器吸頭吸引宮腔內(nèi)積血，若無明顯出血，則打結(jié)，使子宮呈縱向壓迫狀，子宮表面可見前壁和后壁的兩條縫線呈背帶式位于子宮兩側(cè)，常規(guī)縫合子宮下段切口，將結(jié)包埋于前反折腹膜下?？p合結(jié)束后，必須觀察子宮的顏色、輪廓、陰道出血量、尿量及生命體征，證實無明顯活動性出血，才可關(guān)腹。

2 結(jié)果

50例產(chǎn)后出血患者術(shù)中行改良B－lynch縫合術(shù)治療后均有效，有3例行此術(shù)式前，因胎盤位于近宮角部，胎盤娩出后宮角部疲軟，行8字縫合止血。1例患者在一次B－lynch縫合術(shù)后，仍有較多陰道流血，以同樣術(shù)式在距原進針處0.5cm偏宮旁進針，行二次縫合術(shù)；另1例因胎盤早剝致DIC，捆綁后子宮肌層及漿膜層仍有滲血，使用棉墊紗布壓迫，術(shù)后48h二次開腹取出，避免子宮切除，術(shù)后未因血液循環(huán)不良或再出血而再次行手術(shù)或子宮切除者，均與同期手術(shù)患者同時出院。隨訪16例患者，2個月后行B超檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，月經(jīng)恢復(fù)時間為6～24個月。有2例患者于術(shù)后9個月時未避孕，再次懷孕流產(chǎn)。1例1年后再次懷孕生產(chǎn)。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥的有效手段，近年來，研究證明子宮不單是激素的靶器官，而本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，參與機體生殖、生理變化。如將子宮切除，即使保留卵巢也比子宮完整的正常婦女冠心病的發(fā)病率高3.3倍。子宮切除可嚴重影響婦女的身心健康。因此，保留育齡婦女子宮是非常重要的。

3.2 B－lynch縫合術(shù)系由英國milton keynes醫(yī)院報道的一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法［3］。此術(shù)式利用子宮前后壁縫線加壓子宮，使子宮壁間血管受壓，形成血栓而止血，手術(shù)操作簡單易行，止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力，稱為B－lynch縫線術(shù)，其較動脈血管結(jié)扎技術(shù)簡單，不用擔心損傷周圍臟器和組織，更無損傷輸尿管之憂。此法并非動脈血供完全中斷而止血，而是交織于肌纖維間的子宮壁間血管、血竇由于壓迫被動關(guān)閉，使血液凝固成血栓而止血，故不會導(dǎo)致子宮缺血壞死，并可免于子宮切除，更適合剖宮產(chǎn)時使用［3］。

3.3 此術(shù)式注意：（1）用可吸收腸線縫合時，子宮前后進出針部位要在同一水平，而且要全層穿透，在拉線時，使子宮前后壁受力均勻。（2）打結(jié)前拉線要用力均勻適度，過緊可影響子宮血供，過松則起不到止血作用，而使手術(shù)失敗。以打結(jié)后縫線和子宮漿膜間可容納一手指為適度。

3.4 縫合方法的改良：（1）原術(shù)式采用2號鉻制腸線，而筆者改用1號可吸收線，縫線質(zhì)地好，有韌性，打結(jié)可靠。（2）可二次手術(shù)，避免切除子宮。（3）子宮肌層有疲軟處，可輔助8字縫合。（4）術(shù)中有滲血者，縫合后可用棉墊紗布壓迫，于術(shù)后48h開腹取出，避免子宮切除。

總之，我院采用改良B－lynch縫合術(shù)處理剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血是行之有效的，可避免子宮切除，保留了孕產(chǎn)婦的生育能力，減少損傷，提高生活質(zhì)量。本組資料證明該術(shù)式對月經(jīng)恢復(fù)無影響，對再次妊娠分娩無明顯影響，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，且此術(shù)式操作簡單，止血迅速，安全可靠，值得推廣使用。

［1］ 李慧娟，王亞軍.捆綁式縫合子宮治療剖宮產(chǎn)出血16例體會〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（3）：42，49.

［2］ 曾荔蘋.產(chǎn)科急癥子宮切除41例臨床分析〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（4）：255－256.

［3］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：841－845.