董 軍 江西省武寧縣人民醫(yī)院骨科 332300

肱骨髁間C型骨折是嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是臨床上較難處理的骨折之一。良好的復位，牢靠的固定和早期的功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的保守治療或切開復位克氏針固定石膏托制動，不利于早期功能鍛煉，易導致肘關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。2005年6月－2011年10月，我院采用后路經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路或經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路空心釘加雙重建鋼板治療肱骨髁間C型骨折28例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男16例，女12例；年齡19～76歲，平均年齡42.3歲。受傷原因：車禍傷12例，墜落傷5例，摔傷11例；左側(cè)15例，右側(cè)13例；按AO／ASIF分類［1］：C1型10例，C2型6例，C3型12例。其中開放性骨折3例；合并有橈神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷2例。開放性骨折急診在6h內(nèi)行清創(chuàng)復位內(nèi)固定，閉合性骨折在4～7d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉下，取側(cè)臥位，患肢在上，屈肘置于臂架下，取后正中入路，于尺神經(jīng)溝尋找游離牽開尺神經(jīng)，對于復位相對簡單的C1及C2型骨折，向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)外上髁，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路暴露骨折端，對于復位難度較大的C3型骨折采用距尺骨近端2.5cm處“V”形截骨，暴露肱骨髁間及髁上部分，首先使髁間骨折達到解剖復位，重建滑車及肱骨小頭，如肱骨滑車有骨缺損可取髂骨行滑車重建，注意恢復滑車關(guān)節(jié)面平整，肱骨小頭的完整和鷹嘴前后窩的解剖復位。并用1～2枚空心釘固定。使C型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)橄喈斢贏型骨折。再復位肱骨髁與肱骨干，注意恢復肱骨的提攜角及前傾角。并用2枚交叉克氏針臨時固定，預彎鋼板。分別于干骺端的橈背側(cè)和尺側(cè)的內(nèi)側(cè)髁嵴行垂直方向上各安裝一塊重建板，固定肱骨遠端的內(nèi)外側(cè)柱，然后通過內(nèi)外側(cè)柱加壓穩(wěn)定復位的髁間。透視見復位滿意后，尺骨鷹嘴截骨者，行張力帶固定。對合并有尺、橈神經(jīng)損傷者，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)離斷，僅為不同程度挫傷。術(shù)中避免對尺神經(jīng)過度牽拉，所有病例均將尺神經(jīng)皮下前移。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需石膏制動，三角巾懸吊即可。第2天即可開始主動功能鍛煉，并逐漸加大，術(shù)后4周可行關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。術(shù)后6周復查X片見有骨痂生長時，可開始提重訓練。

2 結(jié)果

本組28例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均16.5個月，骨折全部愈合，尺骨鷹嘴截骨均愈合，無異位骨化及肘內(nèi)外翻畸形，合并神經(jīng)損傷者術(shù)后半年功能完全恢復。根據(jù)Cassebaum法評分，優(yōu)17例，良8例，可3例，優(yōu)良率89.3%。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇 傳統(tǒng)的舌形肌瓣入路術(shù)后三肱頭肌易黏連，不利于早期功能鍛煉，易致關(guān)節(jié)疼痛及僵硬。肱三頭肌兩側(cè)入路，完全能滿足髁間骨折復位及固定的要求，創(chuàng)傷小，利于早期功能鍛煉，但該入路對肱骨滑車顯露欠佳。尺骨鷹嘴截骨入路能更好的顯露遠端關(guān)節(jié)面，更適用于C3型及大部分C2型骨折。

3.2 內(nèi)固定的選擇 近年國內(nèi)外的學者提出肱骨遠端“雙柱”概念，即肱骨遠端在冠狀面為三角形，冠突窩及尺骨鷹嘴占中央大部分。內(nèi)外髁向近側(cè)延伸形成堅強的雙柱。認為肱骨遠端合理的固定不僅要恢復肱骨小頭及滑車關(guān)節(jié)，還要恢復內(nèi)外側(cè)雙柱的完整性。單純的克氏針內(nèi)固定，遠不能滿足治療需要。Y型鋼板為平面結(jié)構(gòu)，與骨干平行，抗骨折張力作用差，對復雜的髁間骨折不能形成良好的加壓。術(shù)后必需行外固定制動，不利于早期功能鍛煉。雙重建鋼板平面上的互成90°固定可以對髁間骨折產(chǎn)生良好的加壓作用，鋼板薄且堅固，可任意塑形尤其適合于肱骨內(nèi)外髁不規(guī)則的弧度，固定可靠。髁間骨折選用空心加壓螺釘，可起到固定加壓作用。

3.3 術(shù)中注意事項 （1）對于C1型骨折，可考慮選擇經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，對于少部分C2型及C3型骨折，為顯露更充分，應首選尺骨鷹嘴截骨入路；（2）術(shù)中應避免過度牽拉及損傷尺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)髁嵴上安裝鋼板后，應將尺神經(jīng)皮下前移；（3）髁部骨折必需解剖復位，有骨缺損時，可取髂骨植骨，注意恢復肱骨滑車平整，肱骨小頭關(guān)節(jié)面的完整及鷹嘴前后窩的解剖復位；（4）雙重建板在平面上呈90°安裝，對髁部骨折可產(chǎn)生良好的加壓和穩(wěn)定作用；（5）尺骨鷹嘴“V”截骨利于行張力帶固定時復位對合及骨折愈合。（6）如骨折線靠近關(guān)節(jié)面，螺釘固定不穩(wěn)定者可輔以克氏針固定。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預防和治療 肱骨髁間C型骨折解剖復雜，手術(shù)難度大，并發(fā)癥較多，主要有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)攣縮、尺神經(jīng)炎、異位骨化、骨折畸形愈合及不愈合等。術(shù)中應盡量減少剝離，保留殘存的骨塊血運，關(guān)閉切口前徹底止血，并放負壓引流，減少異位骨化可能。并行尺神經(jīng)前置，避免發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。術(shù)后早期行主被動功能鍛煉，應避免暴力屈伸肘運動，因為強行活動會增加關(guān)節(jié)周圍出血及纖維化，影響肘關(guān)節(jié)活動功能。

總之，空心釘加雙重建鋼板治療肱骨遠端C型骨折固定可靠，可早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療此類骨折較好的方法。

［1］ Muller ME著.骨科內(nèi)固定〔M〕.榮國威.翟桂華，劉沂，等，譯.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：90－91.