陳宏業(yè) 王 冰 裴艷蕾 張慶鵬 王恒恩 原振龍 北京解放軍316醫(yī)院普外科 100093
腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹比較常見,對(duì)于腹腔鏡操作者來說基本都遇到過,只是操作熟練者相對(duì)少些。即使操作再熟練,當(dāng)遇到膽囊三角情況特殊或罕少見變異時(shí),也難免會(huì)造成損傷或?qū)е轮修D(zhuǎn)開腹,本例因膽囊管過短或伴Mirizzi綜合征造成肝總管損傷導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹比較常見,積累或借鑒經(jīng)驗(yàn)在一定程度上能減少肝總管損傷的發(fā)生。
患者蔣某,女性,24歲,因反復(fù)右上腹隱痛8年于2004年3月5日經(jīng)門診收入院。1996年無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛,陣發(fā)性加重,并向右肩背部放射,勞累或進(jìn)食油膩后顯著,無畏寒、發(fā)熱、黃疸等不適,未引起重視,自服消炎藥緩解。2004年2月在外院體檢超聲發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,門診以膽囊結(jié)石收住我科。發(fā)病后,飲食及睡眠正常,大小便正常。查體:T 36.3℃,脈搏66次/min,呼吸18次/min,血壓120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),一般情況好,皮膚及鞏膜無黃染,心肺無特殊。專科情況:右上腹壓痛,未及反跳痛,莫菲氏征陰性,未及包塊。B超檢查示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán),大小約0.8~1.8cm,伴聲影。2004年3月7日在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(四孔法),術(shù)中探查見膽囊大小約10cm×4cm×3cm,漿膜層稍充血,膽囊體部與周圍組織無粘連,膽囊張力不高,膽囊頸部有一枚約1cm×0.8cm×0.8cm大結(jié)石嵌頓,三角區(qū)水腫、粘連,解剖不甚清楚,提起膽囊壺腹部,小心切開膽囊頸部漿膜層,見膽囊動(dòng)脈從膽囊后側(cè)繞過膽囊,分離膽囊動(dòng)脈后置鈦夾鉗閉、切斷,仔細(xì)分離膽囊管,直徑約0.8cm,確認(rèn)進(jìn)入膽囊壁后,分離并置鈦夾鉗閉、切斷,繼續(xù)向膽囊床分離,切除膽囊。沖洗創(chuàng)面,見距肝門下1cm處有膽汁外滲,疑有膽總管損傷。先從臍部戳口取出膽囊,見膽囊頸部有一約1cm長(zhǎng)管狀組織,與其緊密相連,未尋及膽囊管。剖開膽囊至其頸部,見1cm×0.8cm×0.8cm黑褐色結(jié)石嵌頓,取出結(jié)石后見頸部囊壁有0.2cm×0.2cm裂孔進(jìn)入管狀組織,確診為膽囊管過短畸形、肝總管損傷,中轉(zhuǎn)開腹,取右側(cè)旁正中切口,長(zhǎng)約12cm,進(jìn)腹探查后確認(rèn)肝總管在距左右肝管1cm處橫斷,直徑約1cm,有膽汁外漏,遠(yuǎn)端膽總管斷端直徑約0.8cm,上、下游離肝總管及膽總管,對(duì)合無明顯張力,做牽引線,用1號(hào)可吸收線行端端吻合,在吻合口下方膽總管前壁另做0.5cm縱行切口,放置T管,上臂超過吻合口以支撐管壁利于膽汁引流,在T管上下端各間斷縫合1針固定,從T管注入生理鹽水50ml,吻合口無液體溢出,在溫式孔置乳膠引流管1根,兩管分別從腹壁戳孔引出體外并縫合固定。術(shù)后病理檢查示膽囊已剖開,長(zhǎng)10cm,直徑1.5~2cm,膽囊頸部不明顯,壁厚0.3cm,囊內(nèi)見破碎結(jié)石數(shù)枚,慢性膽囊炎,膽石癥。術(shù)后1周內(nèi)T管引流量45~210ml,腹腔引流量15~180ml,腹腔有膽管瘺出現(xiàn),腹部B超示腹腔積液,液性暗區(qū)深3cm,肝周積液暗區(qū)深3cm,寬12cm。2004年3月18日將腹腔引流管拔除,重置細(xì)引流管,無腹腔積液溢出,擠壓“T”型管周圍皮膚有膽汁溢出,在“T”管旁再放置一根細(xì)引流管,以利膽汁引流,妥善固定。進(jìn)一步檢查腹部CT發(fā)現(xiàn)膈下間隙明顯積液,是膈下積液包裹形成,在B超引導(dǎo)下行肝上間隙穿刺引流術(shù),取右側(cè)第8肋間隙液中線橫切口,長(zhǎng)約0.5cm,切開皮膚后,置入帶有導(dǎo)絲的豬尾導(dǎo)管MAC-LOCTM8.5FR,進(jìn)入腹腔后,邊退出導(dǎo)絲邊繼續(xù)插入導(dǎo)管,插入導(dǎo)管約10cm,拔除導(dǎo)絲,可見膽汁流出,再收緊拉線固定使導(dǎo)管頭部呈豬尾狀。接無菌袋,共引出暗黃褐色液體850ml,固定導(dǎo)管。2004年4月14日復(fù)查CT示膈下間隙積液已吸收,脾大,19日開始逐漸夾閉T管,22日完全夾閉T管腹腔引流管無明顯引流液流出,25日拔除腹腔引流管,帶T管出院,囑其6個(gè)月后行T管造影及拔除T管。
正常膽囊管開始先向上,然后轉(zhuǎn)向左下連于肝總管右側(cè)壁,匯合處成銳角。膽囊管變異很多,一般有以下幾種:(1)膽囊管與肝總管平行向下,經(jīng)一段距離后再連通;(2)膽囊管繞至肝總管的前后或左側(cè)再連通;(3)膽囊管與右肝管相連通;(4)膽囊管過短;(5)有副肝管匯入膽囊管,然后膽囊管與肝總管連通;(6)膽囊管直接進(jìn)入十二指腸??傊谀懙朗中g(shù)時(shí)要仔細(xì)辨認(rèn),正確處理,以免造成不良后果。而Mirizzi綜合征(MS)是由于膽囊管或膽囊頸結(jié)石崁頓,膽囊管逐漸擴(kuò)張,引起膽囊管或膽囊頸炎癥,使膽囊管、膽囊頸腫脹,壁增厚,波及或壓迫肝總管使之管腔變窄,上方膽汁流出受阻,膽壓升高,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,發(fā)生梗阻性黃疸。Didaka強(qiáng)調(diào)膽囊管解剖變異與MS發(fā)生有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸及反復(fù)發(fā)作。發(fā)病率低,發(fā)病率在0.5%~1.0%之間,以壓迫膽總管部分梗阻、復(fù)發(fā)性膽囊炎為特征,1989年Csendes等將MS分成四個(gè)階段即四型,Ⅰ型為結(jié)石僅壓迫肝總管;Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成,瘺口小于肝總管周徑的1/3;Ⅲ型瘺管口徑超過肝總管周徑的2/3;Ⅳ型為瘺口完全破壞了肝總管或膽總管側(cè)壁。1999年Khan等依據(jù)手術(shù)方式把MS分為兩型,僅行膽囊完全或者部分切除的病例屬于Ⅰ型,如需要膽瘺修補(bǔ)或者膽管整形修補(bǔ)、T管引流以及膽管空腸吻合的均屬于Ⅱ型。目前以Csendes分型臨床應(yīng)用較為廣泛,敏感性和特異性分別達(dá)到97%和100%。術(shù)前超聲檢查、PTC、ERCP和MRCP有助于確定診斷。MS的治療原則是切除膽囊、取凈結(jié)石、解除梗阻、修補(bǔ)膽管缺損及瘺口、通暢膽汁引流。由于膽囊管或頸結(jié)石崁頓,反復(fù)發(fā)作性炎癥加上解剖變異,膽囊三角往往粘連嚴(yán)重,組織增厚,解剖不清,分離困難,術(shù)中極易誤扎或損傷肝外膽管,尤其是膽囊-膽管瘺的患者。宜先切開膽囊底部,吸進(jìn)膽汁,取出結(jié)石,用細(xì)尿管或探針探明膽道結(jié)構(gòu),或行膽管造影,明確解剖關(guān)系、結(jié)石部位、有無膽管瘺的形成及瘺口大小等,根據(jù)具體探查情況采用不同手術(shù)方法,MSⅠ型可行保留膽囊管的膽囊切除或膽囊部分切除術(shù),對(duì)于極少數(shù)無膽囊管患者,需保留足夠的膽囊頸,并將其縫合,以避免結(jié)扎引起肝總管或膽總管扭曲狹窄。當(dāng)膽囊三角炎癥較重,難以解剖時(shí),完全切除膽囊比較困難,可采用逆行切除膽囊大部,將參與膽囊壁黏膜剝除或燒灼,縫合漿肌層即可。取出結(jié)石后,受壓的肝總管即可自行復(fù)原。其缺點(diǎn)是膽囊黏膜破壞不完全,殘留的膽囊管和部分膽囊組織可以造成膽囊管綜合征,或逐漸形成小膽囊或假膽囊,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā),需再次手術(shù)。Ⅱ型瘺口較小,可采用膽囊部分切除、瘺口縫合修補(bǔ)、T管引流術(shù)。膽囊部分切除后,可吸收線直接縫合修補(bǔ)瘺口,或者使用良好血運(yùn)的膽囊壁修補(bǔ)瘺口,在其上方或者下方切開膽總管置T管支撐引流,切不可經(jīng)瘺口放置T管,因其周圍管壁組織愈合能力差,術(shù)后易發(fā)生膽瘺和膽管良性狹窄。T管橫臂應(yīng)超過瘺口修補(bǔ)術(shù)以支撐和引流的作用,T管放置時(shí)間3~6個(gè)月為宜。Ⅲ型瘺口較大,可行膽囊瓣修補(bǔ)瘺口術(shù),但是術(shù)后發(fā)生膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高,特別是瘺口較大或膽管損傷可能性較大患者,膽腸吻合更為適宜。Ⅳ型采用膽總管或肝總管Roux-en-y吻合術(shù)較為適當(dāng),較少發(fā)生膽道逆行感染或吻合口狹窄。