羅輝 編譯, 劉建平 審校

北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心 北京 100029

提高藥品上市后監(jiān)測(cè)的效率，降低研究成本，是進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)研究必須考慮的問題。近年來，除傳統(tǒng)的藥物流行病學(xué)研究方法以外，利用醫(yī)院電子病歷豐富的臨床信息觀察藥物的安全性，已越來越受到國(guó)內(nèi)外研究者的重視[1-3]。日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的研究者于2005年開發(fā)了一個(gè)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)，進(jìn)行藥品上市后監(jiān)測(cè)的研究，取得了良好的效果，研究成果相繼發(fā)表于國(guó)際期刊上[4-6]。筆者以發(fā)表于2011年3月的Open Access Journal of Clinical Trials上的論文[6]為基礎(chǔ)進(jìn)行了編譯，并結(jié)合國(guó)外其他相關(guān)的研究文獻(xiàn)，將他們的研究成果介紹給國(guó)內(nèi)，以期為國(guó)內(nèi)從事藥品上市后監(jiān)測(cè)或臨床試驗(yàn)的研究者提供參考。

1 前言

在傳統(tǒng)的臨床研究中，研究方案要求設(shè)計(jì)并填寫紙質(zhì)版的病例報(bào)告表(Case Report Forms, CRFs)，提高了研究質(zhì)量控制的成本，而收集CRFs也成為研究的一項(xiàng)負(fù)擔(dān)。此外，研究數(shù)據(jù)資料的所有權(quán)一般是屬于研究單位，即便是屬于研究者本人，數(shù)據(jù)的使用也并不容易。

另一方面，日常的臨床實(shí)踐產(chǎn)生了大量的臨床信息，多以紙質(zhì)版的醫(yī)療檔案形式被保存下來。但這些信息由患者的主治醫(yī)生記錄和保存，難以在醫(yī)生之間實(shí)現(xiàn)共享。如欲將這些信息用于其它目的，如撰寫研究論文，首先還必須將其用軟件(例如Microsoft Excel)轉(zhuǎn)化成電子版才可應(yīng)用。

為了解決以上的矛盾，日本通過“電子日本計(jì)劃”，將醫(yī)療信息技術(shù)作為全國(guó)性的項(xiàng)目實(shí)施推廣。2005年1月，京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院開發(fā)了電子病歷(Electronic Health Records, EHRs)系統(tǒng)，用于收集臨床信息，建設(shè)數(shù)據(jù)庫(kù)，以及處理醫(yī)院管理、日常事務(wù)和臨床研究等方面的數(shù)據(jù)，使不同類型的臨床信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化。另外，研究者也發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)在臨床或結(jié)局研究中也具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，即可以降低研究成本，提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量，并且無需對(duì)患者的CRFs與其原始病歷資料進(jìn)行核對(duì)。

然而， EHRs系統(tǒng)并非專為臨床或結(jié)局研究而設(shè)計(jì)，當(dāng)其應(yīng)用于臨床或結(jié)局研究時(shí)，在數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、格式定義、轉(zhuǎn)化和利用等方面存在很多問題。因此，為解決這一問題，研究者基于這一系統(tǒng)，開發(fā)了一個(gè)電子數(shù)據(jù)采集(Electronic Data Capture,EDC)系統(tǒng)，應(yīng)用于癌癥的觀察性臨床研究，對(duì)患者的預(yù)后、影響預(yù)后的因素和臨床結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)。新系統(tǒng)將臨床研究和日常臨床實(shí)踐結(jié)合起來，按照有效的數(shù)據(jù)格式收集與研究相關(guān)的信息，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使臨床醫(yī)生能夠適時(shí)地利用信息，采取有針對(duì)性的治療，從而達(dá)到提高癌癥患者生存率的目的。該系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)的成本較低，其數(shù)據(jù)還應(yīng)用到不同類型的臨床或結(jié)局研究中。

在藥品上市后監(jiān)測(cè)的研究中，研究者還利用數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)開發(fā)一個(gè)附屬的系統(tǒng)，使其可以從EHRs中收集病人的資料并將資料整合為一個(gè)簡(jiǎn)單的CRF，以進(jìn)行藥物不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)。

2 方法

2.1 系統(tǒng)簡(jiǎn)介 京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院于2005年1月開發(fā)了一個(gè)EHR系統(tǒng)。研究者復(fù)制了該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，命名為“開放數(shù)據(jù)庫(kù)”(Open DB)，并利用Open DB設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)和一個(gè)名為“腫瘤網(wǎng)絡(luò)”(Cyber Oncology)的癌癥臨床數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)用于結(jié)局研究。腫瘤網(wǎng)絡(luò)采用適當(dāng)?shù)母袷酱鎯?chǔ)臨床數(shù)據(jù)，并為腫瘤科日常臨床實(shí)踐和存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的在線分析提供有力的支持。腫瘤網(wǎng)絡(luò)中的信息按一定的規(guī)則轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，轉(zhuǎn)化過程中匿去患者的姓名。將數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中的數(shù)據(jù)用于藥物不良反應(yīng)和交互作用分析以及結(jié)局評(píng)價(jià)。

這個(gè)系統(tǒng)包括四個(gè)亞系統(tǒng)：“腫瘤網(wǎng)絡(luò)”癌癥臨床數(shù)據(jù)庫(kù)；臨床支持系統(tǒng)；日常報(bào)告系統(tǒng)；數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。腫瘤網(wǎng)絡(luò)有四個(gè)模塊，其中電子化癌癥登記模塊為核心模塊，其他模塊為：藥品安全性監(jiān)測(cè)模塊(電子化藥物警戒)，用于錄入不良事件的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)；治療結(jié)果調(diào)查模塊(電子化結(jié)局研究)；以及臨床試驗(yàn)和監(jiān)測(cè)支持模塊(電子化臨床試驗(yàn)和監(jiān)測(cè)支持)。

運(yùn)用腫瘤網(wǎng)絡(luò)可以從EHRs中收集患者的既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)信息。在癌癥臨床數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中，各種臨床數(shù)據(jù)以合適的數(shù)據(jù)類型保存。輸入到腫瘤網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)(如不良反應(yīng))可在電腦屏幕上轉(zhuǎn)化為EHR信息，并可被醫(yī)務(wù)人員復(fù)制、粘貼至患者的EHR中。這一系統(tǒng)目前已通過日本厚生勞動(dòng)省的認(rèn)證，可用于癌癥數(shù)據(jù)格式的標(biāo)準(zhǔn)化注冊(cè)登記，采用國(guó)際上對(duì)抗腫瘤藥物治療的毒性反應(yīng)評(píng)定和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)NCI-CTCAE V3.0(Common Terminology Criteria for Adverse Events V3.0)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分類。該系統(tǒng)與腫瘤日常臨床實(shí)踐全面地結(jié)合起來，所有收集到的信息都將被輸入到數(shù)據(jù)庫(kù)，如有需要就能提取到高質(zhì)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。

2.2 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的提取方法 首先，研究者在腫瘤網(wǎng)絡(luò)和EHRs(包括計(jì)算機(jī)化醫(yī)生指令系統(tǒng))中查找并選擇適合進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)研究的病例，符合條件的病例將在屏幕上顯示。如需要生成CRF，研究者從屏幕顯示的相關(guān)病例的列表信息中選擇所需要的內(nèi)容字段，數(shù)據(jù)就能自動(dòng)地從腫瘤網(wǎng)絡(luò)和EHRs中被提取出來，并以PDF格式生成CRF。不能被自動(dòng)提取的數(shù)據(jù)可手工添加至CRF的PDF文件中。生成的CRF經(jīng)核對(duì)無誤后打印出來，發(fā)送至藥品監(jiān)測(cè)的研究者，由研究者將數(shù)據(jù)導(dǎo)入到數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中。

3 結(jié)果

根據(jù)醫(yī)院EHR系統(tǒng)和附屬的新系統(tǒng)，設(shè)計(jì)了可直接收集藥品上市后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)，并增加了兩個(gè)顯示界面，一個(gè)用于顯示研究的病例信息，另一個(gè)用于打印單個(gè)病例信息和將紙質(zhì)版CRFs轉(zhuǎn)換為PDF格式。

記錄藥品監(jiān)測(cè)的CRFs共24頁(yè)，排除重復(fù)后的總條目為600條左右。患者的基本資料，包括類別(門診/住院)、身高、體重、過敏史、不良事件史、既往病史和并發(fā)癥，以及治療的資料，包括實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、預(yù)處理和聯(lián)合用藥的情況等，都可從EHR中收集得到。從腫瘤網(wǎng)絡(luò)中可獲得有關(guān)癌癥新轉(zhuǎn)移灶、用藥理由、治療階段(一線/二線)、生活質(zhì)量指標(biāo)、原發(fā)癌癥以及治療和不良事件的細(xì)節(jié)信息。不能自動(dòng)通過系統(tǒng)提取的資料如醫(yī)生對(duì)病情的評(píng)估、病情的進(jìn)展、結(jié)局等，由研究者手工錄入至CRF中。

采用新系統(tǒng)之前，研究者需要3到4個(gè)小時(shí)才能完成一份CRF的填寫，而現(xiàn)在不到1小時(shí)即可完成。而且，由于不良事件已被腫瘤網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，研究者直接將其添加至CRF中即可。

4 討論

研究中發(fā)現(xiàn)了以下問題：一是EHRs缺乏直接記錄不良事件的數(shù)據(jù)，研究者不能直接從EHRs中收集到不良事件出現(xiàn)癥狀的時(shí)間、分級(jí)、嚴(yán)重性、結(jié)局以及不良事件和用藥之間的因果關(guān)系等方面的信息。這些信息只能從腫瘤網(wǎng)絡(luò)中獲取。如果其他機(jī)構(gòu)的研究人員需要從本醫(yī)院的EHRs提取不良反應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，他們同樣也需要開發(fā)一個(gè)附屬類似于腫瘤網(wǎng)絡(luò)的記錄不良事件的系統(tǒng)。二是現(xiàn)有的系統(tǒng)還不能從EHRs中很好地對(duì)不良反應(yīng)的分級(jí)較好地進(jìn)行自動(dòng)評(píng)定。盡管在EHRs中對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)是可行的，但對(duì)于不良事件的鑒定，醫(yī)生的診斷才是最基本的。

然而，對(duì)不良事件信息的收集，僅開發(fā)一個(gè)附屬的系統(tǒng)是不夠的，還有必要?jiǎng)?chuàng)立一種不隸屬于現(xiàn)有系統(tǒng)的組織化方法，多方面配合，才能提高監(jiān)測(cè)的效率和質(zhì)量。在日本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求配備健康信息管理員和癌癥登記員，以提高病歷的質(zhì)量。在進(jìn)行臨床或結(jié)局研究時(shí)，健康信息管理員和癌癥登記員對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的適當(dāng)控制，有利于減輕研究者的負(fù)擔(dān)，提高臨床醫(yī)生所錄入信息的質(zhì)量。還需要有臨床研究協(xié)調(diào)員支持整個(gè)研究的過程，臨床監(jiān)察員根據(jù)研究計(jì)劃監(jiān)查研究質(zhì)量，數(shù)據(jù)管理員確保收集數(shù)據(jù)的質(zhì)量。一般而言，醫(yī)務(wù)人員和這些人并無聯(lián)系，但研究者則必須協(xié)調(diào)好這些人員，合理安排每一個(gè)環(huán)節(jié)，做好研究過程的質(zhì)量控制，才能提高藥品上市后安全性監(jiān)測(cè)的效率。

藥物不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)通常是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品公司自愿上報(bào)的，難以做到迅速及時(shí)。此外，要收集齊所有的病例信息幾乎也是做不到的。因此，在這種情況下要估計(jì)不良反應(yīng)的發(fā)生頻率是非常困難的。傳統(tǒng)的藥品上市后監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠獲得藥物安全性的詳細(xì)數(shù)據(jù)資料，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)不良事件的發(fā)生率，但缺點(diǎn)是成本太高。將癌癥臨床數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)和EHRs結(jié)合進(jìn)行應(yīng)用，使得在特定區(qū)域內(nèi)對(duì)所有病例信息的收集并評(píng)價(jià)成為了可能。這對(duì)于藥品公司和藥物管理者都有好處。

在現(xiàn)有的臨床或結(jié)局研究中，當(dāng)CRFs填寫完畢后，研究者再?gòu)牟v中去收集患者的基本信息。這意味著研究是基于原始數(shù)據(jù)的，而這些原始數(shù)據(jù)就是為研究而收集的。比較而言，從原已存在的病歷資料中提取的數(shù)據(jù)則是“二次數(shù)據(jù)”。雖然原始數(shù)據(jù)能夠很好的滿足研究需要，但其收集所花費(fèi)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本遠(yuǎn)比二次數(shù)據(jù)要高。為降低研究成本，充分利用已有的EHR系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，是一種可行的方法。

利用在EHRs基礎(chǔ)上開發(fā)的附屬系統(tǒng)開展藥物上市后監(jiān)測(cè)研究或其他臨床研究，還需要幾個(gè)必要的條件[2]。首先，EHRs中的數(shù)據(jù)應(yīng)該是臨床研究的組成部分，如病程記錄、既往病史、處方等。其次，EHRs需要一個(gè)規(guī)范的操作錄入系統(tǒng)，對(duì)疾病的名稱、治療、不良事件、療效評(píng)價(jià)等進(jìn)行編碼，以便于這些數(shù)據(jù)的二次利用。腫瘤網(wǎng)絡(luò)就是這樣的例子。尤其是當(dāng)開展一些前瞻性研究時(shí)，要求根據(jù)各種研究治療或用藥的差異積累反映不同研究各自特異性的數(shù)據(jù)，在這種情況下，具有靈活錄入功能的EHR附屬系統(tǒng)必須能支持每一項(xiàng)研究方案的要求。此外，新系統(tǒng)還應(yīng)具有更強(qiáng)的功能，包括對(duì)積累數(shù)據(jù)的報(bào)告、檢索、在線分析等，系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)應(yīng)支持研究方案的控制、安全性管理、數(shù)據(jù)管理以及遵從不同類型的倫理學(xué)指南和規(guī)范等。

應(yīng)用新系統(tǒng)時(shí)，必須將紙質(zhì)版的CRFs轉(zhuǎn)化為電子版PDF格式。但目前還不能做到所有系統(tǒng)以統(tǒng)一的格式產(chǎn)生CRFs。不同的監(jiān)測(cè)設(shè)計(jì)的CRFs并不相同，導(dǎo)致每個(gè)新的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目都要求重新設(shè)計(jì)CRFs，造成了不必要的重復(fù)工作。從電腦上轉(zhuǎn)化和產(chǎn)生CRFs的工作比填寫紙質(zhì)版的CRFs要容易得多，如果系統(tǒng)中病例報(bào)告的格式能做到一致，那么產(chǎn)生PDF格式的CRFs還將更快、更容易。因此，有必要對(duì)CRFs的設(shè)計(jì)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，例如可采用臨床數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical Data Interchange Standards Consortium, CDISC)制定的用于規(guī)范CRF中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集字段的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)——臨床數(shù)據(jù)獲取標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)(Clinical Data Acquisition Standards Harmonization,CDASH)[7]。

另外，因數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)尚缺乏進(jìn)行藥品監(jiān)測(cè)研究的電子界面， CRFs以PDF格式產(chǎn)生后被打印出來，數(shù)據(jù)還需手工錄入至數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。所以人們對(duì)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的安全性與可靠性還有疑慮。從技術(shù)上來看，現(xiàn)已能采用CDISC確立的標(biāo)準(zhǔn)電子化輸出數(shù)據(jù)。故如果數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)格式的電子界面，有安全性和可靠性的保證，那么臨床研究的數(shù)據(jù)采集將全部實(shí)行電子化。

5 結(jié)語(yǔ)

日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院開展的這項(xiàng)研究論述了使用數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)結(jié)合醫(yī)院EHR系統(tǒng)進(jìn)行藥品上市后監(jiān)測(cè)的可行性，證實(shí)了這種方法能夠提高藥品監(jiān)測(cè)的效率。更重要的是，其不僅可以用于藥品上市后監(jiān)測(cè)，在其他各種臨床或結(jié)局研究中，也有較大的潛在應(yīng)用價(jià)值。目前，日本的一些醫(yī)院已經(jīng)在電子病歷的環(huán)境下開展藥物臨床試驗(yàn)研究[8]。我們相信，隨著系統(tǒng)功能的完善，這種方法將在藥物警戒和新藥臨床研究中發(fā)揮更大的作用。我們期待對(duì)這種方法和思路的介紹能為國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究和應(yīng)用提供有價(jià)值的參考。

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