費(fèi)思思，張國兵，章梅華，盧曉陽，杭漢強(qiáng)，李菌

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥劑科，浙江 杭州 310031

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臨床藥學(xué)?？圃?010年被列入衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專科之一，表明了國家對臨床藥師提供以“患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)，提高藥物治療水平的期待和要求?；颊呤怯盟庍^程中的最后環(huán)節(jié)，也是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，隨著國內(nèi)藥師針對患者的用藥指導(dǎo)和用藥宣教的深入開展，開發(fā)一套有效的用藥指導(dǎo)材料已成為當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)的迫切需求。筆者認(rèn)為基于患者理解能力的用藥指導(dǎo)單的開發(fā)與應(yīng)用是目前藥師真正能做，廣大患者能夠切實(shí)獲益的臨床藥學(xué)服務(wù)，也是今后深入開展藥師主導(dǎo)的用藥教育的最基礎(chǔ)性工作之一。本文中筆者將對基于患者理解能力的用藥指導(dǎo)單的開發(fā)現(xiàn)狀及意義進(jìn)行闡述和分析，與廣大藥師進(jìn)行交流。

1 用藥指導(dǎo)單的開發(fā)背景

1.1 規(guī)范的用藥指導(dǎo)可以提高依從性 患者用藥依從性是影響藥物治療效果的重要因素。而依從性很大程度上取決于患者對藥物的了解程度[1]。藥品是特殊的商品，患者雖然是用藥的主體，但由于不對稱的用藥信息獲知權(quán)，使其事實(shí)上處于用藥的弱勢地位。有研究表明[2]，藥師規(guī)范的用藥指導(dǎo)，應(yīng)用盡量簡潔、通俗的語言或文字講解各類藥物的使用方法、用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，可以有效消除患者用藥心理障礙，提高依從性。

1.2 藥品說明書難以起到準(zhǔn)確指導(dǎo)用藥的作用 由于以往的醫(yī)院藥學(xué)以藥品調(diào)劑為中心，因此，藥師對患者進(jìn)行的用藥指導(dǎo)嚴(yán)重缺失。用藥指導(dǎo)主要還是依賴于藥品說明書以及用藥標(biāo)簽兩條途徑。但說明書存在著諸多問題，加上患者理解能力的差異，難以起到準(zhǔn)確指導(dǎo)用藥的作用。相當(dāng)一部分藥品說明書在書寫格式或者具體內(nèi)容上令患者望而卻步。究其原因，主要為：(1)太學(xué)術(shù)、太專業(yè)：很難幫助患者判斷自己是否屬于說明書列出的情況。這些名詞多出現(xiàn)在“用法用量”、“禁忌”、“藥品不良反應(yīng)”、“注意事項(xiàng)”等患者最關(guān)心的項(xiàng)目中。如 “驅(qū)鉤蟲，1.5～2.5mg/kg”， 按kg計(jì)算的是什么說明書中未解釋，患者不宜理解；另外，絕大多數(shù)藥品的用法用量缺少對“飯前、飯后、就餐時、頓服”等常識的基本解釋。(2)語言淡漠，缺少人性化：計(jì)紅麗[3-4]等人對藥品說明書的人際功能進(jìn)行探析，研究發(fā)現(xiàn)英文藥品說明書主要通過語氣、情態(tài)、人稱和評價的系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)其語篇要實(shí)現(xiàn)的人際功能，與廣大患者建立一種明確的互動人際關(guān)系。而國內(nèi)藥品說明書還有待改進(jìn)。(3)篇幅太長、字體太?。浩胀ɑ颊哂绕涫抢夏昊颊唛喿x和理解非常困難。譚蓉[5]等人評價了眼用?？扑幤氛f明書字體大小的合理性。結(jié)果顯示小于或等于文字正常閱讀印刷底限6p字體的說明書不適合絕大部分眼病患者閱讀，而這樣的說明書占被調(diào)查說明書48.1%。(4)關(guān)鍵信息不夠突出：制定說明書時建議將適合患者自行閱讀的部分突出標(biāo)明，而將"藥代動力學(xué)"、"藥物相互作用"等作為給醫(yī)師參考的部分另外標(biāo)出，避免給普通患者造成困惑。

另外，自2006年6月1日《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》實(shí)行以來，藥品說明書的具體內(nèi)容逐步得到規(guī)范，但仍存在以下問題：(1)藥品說明書部分內(nèi)容與臨床用藥指導(dǎo)性文件、臨床用藥指南等不相符：內(nèi)容修訂不及時，嚴(yán)重滯后于臨床，導(dǎo)致臨床超適應(yīng)證用藥等情況[6,7]。(2)簡單、缺項(xiàng)：兒童、孕婦、老年人、特殊人群用藥項(xiàng)目缺項(xiàng)比率較高，有的藥品特別是中成藥或中藥注射劑對不良反應(yīng)等信息描述太少[8]。路俊華[9]等人對藥品說明書安全事項(xiàng)調(diào)查分析，隨機(jī)抽取臨床使用的421份藥品說明書，調(diào)查發(fā)現(xiàn)說明書中藥品的關(guān)鍵安全數(shù)據(jù)和信息空缺嚴(yán)重，根本起不到指導(dǎo)臨床安全、合理用藥的目的。潛在危害很大。(4)不同廠家對同一藥品的用法用量、注意事項(xiàng)、禁忌、貯藏溫度等要求不一致[6,7]。

2 國內(nèi)外與用藥指導(dǎo)單相關(guān)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

目前，在彌補(bǔ)說明書不足，提供更加科學(xué)、合理的藥學(xué)信息服務(wù)方面，國內(nèi)外諸多實(shí)踐提供了參考經(jīng)驗(yàn)。葉云[10]等人分析了美國處方藥品說明書數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)內(nèi)容。指出美國處方藥品說明書在下面兩個方面對患者安全用藥很有意義：首先，關(guān)鍵信息黑框警示是美國處方藥品說明書中的一個重要特點(diǎn)。醒目、突出且多處重申的黑框警告既有效地傳達(dá)了重要的安全性信息，也很好地對專業(yè)人員和患者起到了提醒用藥風(fēng)險的警示作用。其次，美國處方藥品說明書的第18條目特別設(shè)置了“患者咨詢信息說明”，這是有別于國內(nèi)處方藥品說明書的一個突出特點(diǎn)。它列出了FDA批準(zhǔn)的專供患者閱讀的說明書。該條專業(yè)層次較淺，類似于患者用藥教育，其目的是讓不具備醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識的患者無需花費(fèi)大量時間去閱讀和理解復(fù)雜的藥理學(xué)、藥動學(xué)等資料，很容易地了解和掌握最主要的安全用藥信息。翟所迪[11]等人亦認(rèn)為，每種藥品最好配有兩份說明書，一份針對醫(yī)師，一份針對患者。針對患者的說明書應(yīng)盡量使用通俗易懂的語言和圖形化的、簡單的表達(dá)方式，在內(nèi)容上重點(diǎn)突出藥品的用途、用法用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，而對藥理與毒理、藥代動力學(xué)、化學(xué)結(jié)構(gòu)、試驗(yàn)數(shù)據(jù)等專業(yè)性強(qiáng)的信息適當(dāng)刪減。宮曙光[12]等認(rèn)為藥師有責(zé)任關(guān)注老年患者用藥的特殊性，探討老年患者藥品說明書格式，以體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)人文關(guān)愛。

臺灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥師用藥指導(dǎo)方面有許多值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)，用藥指導(dǎo)單用通俗易懂的語句進(jìn)行解釋，并且配合有專門的圖案和符號進(jìn)行有效的用藥說明，如用時鐘的圖案來說明具體的服藥時間，表達(dá)簡潔、直觀、實(shí)用。另外，臺灣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開辟安全用藥網(wǎng)絡(luò)，其中就有基于患者理解能力的用藥指導(dǎo)服務(wù)，如提供藥品辨識系統(tǒng)，同時利用此系統(tǒng)可以對所用藥品成分、用途有更進(jìn)一步之了解。

香港醫(yī)院藥劑師學(xué)會蘇耀華會長在2008年兩岸四地醫(yī)院藥事高級研討會暨浙江省臨床藥學(xué)與合理用藥學(xué)術(shù)會議的報告中介紹了借助于條碼閱讀器的藥品資訊站的應(yīng)用，而該藥品資訊站的基礎(chǔ)內(nèi)容就是基于患者理解能力的用藥指導(dǎo)以及藥品辨識系統(tǒng)。

為保證用藥安全教育的有效性, 必須選擇實(shí)用、高效的教育形式和手段。實(shí)用圖文信息可以提高患者的理解程度和依從性?；颊哂盟幹笇?dǎo)單在內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)選擇圖、文、音并茂的形式傳達(dá)信息。國外許多研究提供了很好的參考依據(jù)。Katz等綜述了關(guān)于實(shí)用圖文信息對用藥者進(jìn)行教育的文獻(xiàn), 發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究表明, 圖片有利于增強(qiáng)回憶、理解信息和提高依從性, 特別適用于藥品存儲時間、給藥裝置的使用方法以及堅(jiān)持療程的重要性等信息；綜合運(yùn)用文字、圖片和口語, 可以提高患者的理解程度和依從性[13]。Van- Eijken等對14項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述結(jié)果表明, 對患者采取圖、文、音并茂的多種教育干預(yù)手段優(yōu)于單一文字干預(yù)手段[14]。

3 我院開發(fā)基于患者理解能力的用藥指導(dǎo)單的思路

目前，我院臨床藥師已常規(guī)開展住院患者用藥指導(dǎo)以及門診藥物咨詢窗口工作，對患者的實(shí)際用藥需求非常熟悉。近期，我院藥劑科組成了以臨床藥師為核心的藥師團(tuán)隊(duì)，正著手開發(fā)一套基于患者理解能力的，簡潔、直觀、實(shí)用的用藥指導(dǎo)單?；鹃_發(fā)思路如下：(1)通過前期患者問卷調(diào)查，確定用藥指導(dǎo)單的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，欄目設(shè)置貼近患者實(shí)際需求。(2)用藥指導(dǎo)單的數(shù)據(jù)內(nèi)容分為文字語言和圖片語言。文字語言應(yīng)參考藥品說明書與用藥指南，重要內(nèi)容進(jìn)行警示，強(qiáng)調(diào)通俗易懂，同時結(jié)合語氣分析、情態(tài)分析和人稱分析，豐富用藥指導(dǎo)單的人際交流功能。圖片語言即開發(fā)和設(shè)計(jì)一些用藥有關(guān)的圖案或符號，以及配以藥品的外觀圖片等，通過圖文并茂提高患者的理解水平。(3)優(yōu)化用藥指導(dǎo)單的數(shù)據(jù)格式，字體、字號、字體顏色、行間距、頁面顏色、紙張大小等格式滿足患者實(shí)際需求。(4)后期還將在多處應(yīng)用用藥指導(dǎo)單，如作為專業(yè)藥學(xué)網(wǎng)站藥品查詢系統(tǒng)以及我院門診藥品資訊臺藥品查詢系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫；還將應(yīng)用于住院患者用藥指導(dǎo)以及門診藥物咨詢等。

綜上所述，基于患者理解能力的用藥指導(dǎo)單的開發(fā)將進(jìn)一步優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)，切實(shí)保障患者合理用藥。

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