牛 慧，管海麗，馮蘇梅，陳令紅，董 平

(徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是解決惡性梗阻性黃疸的重要治療手段[1，2]，2008 －01 ～2012 －05 間我院共開展PTCD170例，針對術(shù)后護(hù)理中常出現(xiàn)的問題，總結(jié)和分析發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的護(hù)理對策，使問題得到了有效解決，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008－01～2012－05，我院共對170例惡性阻塞性黃疸患者進(jìn)行了PTCD治療，男114例，女56例，年齡43～74歲，平均61.5歲。臨床表現(xiàn)為不同程度皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，小便顏色變深變黃，大便顏色變淺甚至呈白陶土色，血清總膽紅素65～610μmol/L，平均275μmol/L，均以直接膽紅素升高為主;經(jīng)超聲、CT或MRCP檢查，均確診為惡性梗阻性黃疸。

1.2 方法

穿刺處皮膚常規(guī)消毒鋪無菌巾，局麻后在DSA監(jiān)控下，使用21G針常規(guī)經(jīng)右側(cè)腋中線第8、9肋間平第11～12胸椎經(jīng)皮肝穿刺，膽管穿刺成功后先行膽管造影(PTC)，了解膽管梗阻部位、程度和范圍，最后在0.035導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入5～8.5 F膽道外引流或內(nèi)外引流導(dǎo)管，用無菌敷料包扎穿刺點(diǎn)，引流管外固定于皮膚并接引流袋引流。大部分病例在引流1～2周后被植入膽管內(nèi)支架，部分病例因病變位置或經(jīng)濟(jì)條件等原因未能植入支架而只給以導(dǎo)管引流。

2 結(jié)果

170例惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)后，有152例有效地解除了膽管梗阻引起的黃疸，每日膽汁引流量在150～750 ml左右，引流術(shù)后1～2周復(fù)查肝功，血清膽紅素進(jìn)行性下降，由術(shù)前65～610μmol/L，在術(shù)后7～14 d降至25～120μmol/L，患者的皮膚鞏膜黃染明顯消退，皮膚瘙癢消除或明顯減輕，食欲增加，生存期得到延長，生活質(zhì)量得到改善，其余18例患者黃疸消退緩慢或黃疸指數(shù)降幅不理想;發(fā)生的主要并發(fā)癥有膽汁性腹腔積液2例，膽汁性胸腔積液1例，膽道感染2例;患者帶管引流時(shí)間2天～8.5個(gè)月，平均1.1個(gè)月，引流期間發(fā)生導(dǎo)管脫位23例，體外導(dǎo)管折斷19例，導(dǎo)管完全阻塞10例。

3 討論

3.1 PTCD術(shù)后常規(guī)護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理 告知患者PTCD后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，囑患者保持情緒平穩(wěn)，絕對臥床24小時(shí)，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4～6 h，監(jiān)測患者的體溫，觀察患者有無胸悶、呼吸困難、腹痛等不適癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)給予保肝、降酶、抗炎、止血和其它的支持治療。

3.1.2 引流管的護(hù)理 觀察體外引流管長度是否變化、引流管與皮膚固定貼是否固定良好，引流袋與引流管是否銜接緊密，引流管是否通暢，囑患者在翻身活動(dòng)時(shí)切勿牽拉引流管導(dǎo)致引流管脫位，注意體外引流管是否有扭曲及打折[3]，每日記錄膽汁引流量，記錄引流膽汁的性狀，按規(guī)定時(shí)間及時(shí)更換引流袋。

3.1.3 飲食護(hù)理 術(shù)后囑患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，少食多餐，忌油膩飲食，忌粗糙、刺激性食物，根據(jù)膽汁引流量及時(shí)補(bǔ)充水份，還要根據(jù)大便的次數(shù)及性狀適當(dāng)進(jìn)行飲食調(diào)整。對食欲不振患者，按醫(yī)囑吩咐患者及時(shí)服用增進(jìn)食欲的藥物[3，4]。

3.2 PTCD術(shù)后護(hù)理存在的常見問題及處理對策

3.2.1 引流管脫位 引流導(dǎo)管的脫位直接導(dǎo)致治療的失敗，因此，如何來識(shí)別和預(yù)防應(yīng)成為PTCD術(shù)后護(hù)理中最重要的工作。未能識(shí)別引流管脫位的主要原因是缺乏對PTCD和引流管知識(shí)的理解，因此造成護(hù)理經(jīng)驗(yàn)上的不足[5]。譬如說:PTCD的引流管位于膽道內(nèi)，患者引流過程中一般不會(huì)有明顯的疼痛感，一旦引流導(dǎo)管脫位至肝包膜下或肝外間隙時(shí)，由于導(dǎo)管的刺激往往導(dǎo)致患者劇烈疼痛，不敢咳嗽或深呼吸，不敢變動(dòng)體位，理解了這個(gè)道理，在日常護(hù)理中就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知床位醫(yī)生進(jìn)行處理。引流導(dǎo)管一般都是采用“豬尾巴”形狀，目的主要是防止引流管的脫位，在引流管頭端有收緊豬尾巴的真絲線，如果絲線松了引流管就很容易發(fā)生脫位，因此，了解了引流導(dǎo)管的知識(shí)，在日常護(hù)理中就會(huì)主動(dòng)去觀察絲線是否收緊。針對問題的出現(xiàn)，護(hù)理組多次聘請手術(shù)醫(yī)師對護(hù)理人員進(jìn)行PTCD及引流導(dǎo)管知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)理人員懂得了自己如何去護(hù)理以及如何去指導(dǎo)患者對引流管的保護(hù)，引流管脫位明顯減少。

3.2.2 引流管折斷 引流管的打折影響膽汁的引流速度，引流管的斷裂導(dǎo)致膽汁滲漏，往往需要重新更換引流導(dǎo)管。分析我院引流管折斷原因除了導(dǎo)管自身結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)缺陷外，主要是在日常護(hù)理中忽視對引流管的保護(hù)。引流管的折斷幾乎都發(fā)生在體外部分，尤其是發(fā)生在導(dǎo)管與接頭連接部位，了解了引流管的構(gòu)造，就可以開展對導(dǎo)管行之有效的護(hù)理，譬如:我們采用在導(dǎo)管和接頭連接處用膠布纏繞加固方法，使得導(dǎo)管易折部位得到有效保護(hù);在日常更換引流袋時(shí)小心操作，同時(shí)對病人加強(qiáng)宣教，提高病人自身對導(dǎo)管保護(hù)的意識(shí)，雙管齊下，有效避免對人為因素造成的導(dǎo)管折斷。

3.2.3 引流管阻塞 引流導(dǎo)管的阻塞是PTCD術(shù)后最常出現(xiàn)的問題，阻塞的程度不同，大部分是不全性阻塞。發(fā)生的客觀原因有膽汁的粘稠，膽鹽的沉積，小腸內(nèi)容物的返流等，主觀原因是日常缺少對引流管有效的沖洗維護(hù)。為此，我們進(jìn)行了在DSA透視下使用含對比劑液體的沖洗試驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)引流管的阻塞主要發(fā)生在引流管的側(cè)孔，端孔幾乎沒有阻塞情況發(fā)生，在正常注射壓力和注射速度情況下，注射的液體均從引流管的端孔流出。因此，在日常導(dǎo)管沖洗維護(hù)中，要使用小注射器加壓沖洗，收到了良好的效果，必要時(shí)可以使用導(dǎo)絲協(xié)助疏通。

3.2.4 膽汁引流量的統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確 每日膽汁引流量統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確的主要原因是護(hù)理工作的不細(xì)致不認(rèn)真造成，沒有將引流量進(jìn)行交接班，分析其根本原因是護(hù)理人員對膽汁引流量指導(dǎo)臨床的重要性缺乏認(rèn)識(shí)。譬如:在PTCD術(shù)后早期每日膽汁引流量會(huì)較多，以后會(huì)逐步減少直至穩(wěn)定到一定水平。如果膽汁引流突然減少或消失，說明引流導(dǎo)管脫位、折斷或阻塞，如果引流量猛增，說明引流管可能脫位到腹腔刺激腹膜引起膽汁性腹水，因此，我們通過手術(shù)醫(yī)師對護(hù)理人員的再培訓(xùn)，護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)膽汁引流量的重要性，主動(dòng)加強(qiáng)了護(hù)理工作的責(zé)任心，明顯減少了膽汁引流量統(tǒng)計(jì)誤差。

3.2.5 膽汁引流的性狀觀察不細(xì)致 對引流出的膽汁的性狀的觀察是臨床最容易忽視的問題，主要是護(hù)理人員認(rèn)識(shí)和責(zé)任不到位。一般情況下在PTCD術(shù)后最初幾日內(nèi)，引流出的膽汁較粘稠，色澤可以較深呈墨綠色，有少量絮狀物，也可以有少量血絲，逐步變?yōu)檩^為清亮的淡黃色。如果含血成分較多，說明膽道內(nèi)損傷出血或膽道和門靜脈間交通或引流管脫位致部分引流側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，如果引流液中呈現(xiàn)出膿性絮狀物，說明可能出現(xiàn)了膽道繼發(fā)感染或者是引流出了十二指腸內(nèi)容物。因此，了解了對膽汁性狀觀察的重要意義，才能有助于改進(jìn)日常的護(hù)理。

3.2.6 對PTCD術(shù)后新出現(xiàn)的癥狀重視不夠 PTC D術(shù)后新出現(xiàn)的癥狀往往預(yù)示著并 發(fā)癥發(fā)生的可能。譬如:患者突然出現(xiàn)右側(cè)季肋區(qū)疼痛，可能是引流管脫位到肝包膜下或肝外間隙內(nèi);突然出現(xiàn)全腹部脹痛，可能是引流管脫位到腹腔導(dǎo)致膽汁性腹膜炎;逐漸出現(xiàn)胸悶和憋喘，可能發(fā)生了膽汁性胸腔積液;出現(xiàn)發(fā)熱，可能是發(fā)生了膽道感染[7]。因此，對PTCD術(shù)后新出現(xiàn)的癥狀，在日常護(hù)理過程中要保持足夠的警覺性，及時(shí)通知醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查和處理。

綜上所述，在PTCD術(shù)后護(hù)理中，出現(xiàn)上述問題的主要原因是護(hù)理人員對PTCD術(shù)和引流導(dǎo)管知識(shí)的缺乏，其次是護(hù)理人員工作的不細(xì)致不認(rèn)真，因此，加強(qiáng)對護(hù)理人員相應(yīng)知識(shí)的培訓(xùn)和工作責(zé)任心的考核能有效避免上述所出現(xiàn)的問題。

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