中國人民解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心 許樟榮

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變和人均壽命的延長，糖尿病已經(jīng)成為我國主要的非傳染性慢性疾病之一。2008年的調(diào)查顯示，我國大城市20歲及其以上城鄉(xiāng)人群中糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.5%，也就是說，我國目前有9200萬糖尿病患者和1.55億糖尿病前期患者。中國心臟調(diào)查證實(shí)，我國大醫(yī)院心臟急診患者中約有四分之三的患者有血糖異常。

糖尿病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。2010年國際糖尿病聯(lián)盟和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的調(diào)查顯示，我國由糖尿病引起的直接醫(yī)療費(fèi)用占總衛(wèi)生費(fèi)用的 9.4%～16.9% ，達(dá)人民幣1242～2226億，糖尿病平均消耗了13%的中國衛(wèi)生總資源。306醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者的次平均住院費(fèi)用已經(jīng)從1995年的2383元增加到2009年的2.3萬余元，即15年間住院費(fèi)用增加10倍。

糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病患者心血管病發(fā)病和死亡是糖耐量正常者的2～4倍。心血管并發(fā)癥是糖尿病患者最重要的死亡原因。研究顯示，有糖尿病無心肌梗死患者與無糖尿病但有心肌梗死患者的8年生存率相似。因此，糖尿病又被稱為冠心病的等危癥。約有85%的糖尿病醫(yī)療費(fèi)用是花在了糖尿病并發(fā)癥尤其是大血管并發(fā)癥方面。因此，糖尿病合并大血管問題應(yīng)該受到包括糖尿病和心血管?？圃趦?nèi)的所有醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生管理人員，乃至全社會的高度關(guān)注。所謂糖尿病大血管并發(fā)癥指的是心腦血管和下肢血管并發(fā)癥。

約有四分之三的2型糖尿病患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，如高血糖、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥等，即所謂的“代謝綜合征”。這些心血管危險(xiǎn)因素的集簇嚴(yán)重影響人體健康，直接促進(jìn)動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。盡管學(xué)術(shù)界對于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其組分構(gòu)成存在爭議，但是，只有控制心血管危險(xiǎn)因素才能降低糖尿病大血管并發(fā)癥及其死亡率已經(jīng)成為全球共識。以往的循證醫(yī)學(xué)證明，控制好血糖可有效地降低糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)病率，但不能使大血管并發(fā)癥明顯下降。但近年來公布的多中心研究證明，長期控制高血糖可降低糖尿病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率。治療糖尿病、防治糖尿病并發(fā)癥已經(jīng)從嚴(yán)格血糖控制走向所有可控的心血管危險(xiǎn)因素的全面治療達(dá)標(biāo)。

降低糖尿病心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵是治療的綜合達(dá)標(biāo)，即控制好血糖的同時，努力控制好血壓和保持血脂、體重正常。吸煙的患者必須戒煙。這就是控制糖尿病患者多種心血管危險(xiǎn)因素的理念。貫徹這種理念，有利于降低糖尿病致殘率和死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用。個體化治療和綜合達(dá)標(biāo)是糖尿病治療的基礎(chǔ)。為了貫徹這種理念，臨床上需要特別強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

1．對于所有的糖尿病患者，初診時都需要認(rèn)真評估其代謝控制和糖尿病并發(fā)癥情況，以及早發(fā)現(xiàn)和控制心血管危險(xiǎn)因素，防治和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。對于有高血壓、血脂異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥)、肥胖、高尿酸血癥、蛋白尿、脂肪肝以及吸煙等大血管病變危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，尤其同時合并多種危險(xiǎn)因素者，需要進(jìn)一步完成心血管方面的檢查，如詳細(xì)詢問有關(guān)病史和選擇性地完成心電圖、心臟超聲、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、踝肱動脈壓比值等檢查，有條件者可行無創(chuàng)的心血管影像學(xué)檢查如冠脈CT/磁共振血管成像(MRA)或有創(chuàng)的數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。合并心血管危險(xiǎn)因素越多，這些檢查就越有必要。由于在臨床實(shí)踐中貫徹了這個原則，筆者已經(jīng)使多名嚴(yán)重的多支冠狀動脈狹窄的患者得到及時診治，盡管這些患者并無任何癥狀和體征，甚至沒有明顯的心電圖異常。切記，患者相對年輕或者沒有癥狀都不是不做這些檢查的理由。

2． 對已有心血管疾病者則要預(yù)防心血管事件再發(fā)。原則上應(yīng)先啟動生活方式治療，然后是針對各種危險(xiǎn)因素的藥物治療：①生活方式干預(yù)(保持理想的體重、適當(dāng)運(yùn)動、改變飲食結(jié)構(gòu)以減少熱量攝入，盡量避免吸煙和適度減少飲酒等)不僅能減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危險(xiǎn)因素。②針對各種危險(xiǎn)因素如糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂以及肥胖等的藥物治療，爭取達(dá)到以下目標(biāo)：體重降低5%以上；血壓＜130/80mmHg；LDL-C＜ 2.6mmol/L(100mg/dl)、TG＜1.7mmol/L(150mg/dl)、HDL-C＞1.04mmol/L(40mg/dl)(男)或＞1.3mmol/L(50 mg/dl)(女)；空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2h血糖＜10.8 mmol/L及HbA1c＜7.0%；對于無嚴(yán)重并發(fā)癥、不容易發(fā)生低血糖、相對年輕的糖尿病患者，血糖控制到正常范圍則更為理想。對于沒有時間或者沒有條件或者難以堅(jiān)持生活方式治療者，應(yīng)該及時地實(shí)行有效的藥物干預(yù)治療，有針對性的應(yīng)用降壓藥、調(diào)脂藥和降糖藥。目前已經(jīng)有多種降糖藥物同時具有降壓和/或調(diào)脂作用。STOP-NIDDM研究結(jié)果顯示，阿卡波糖能使IGT人群的高血壓相對風(fēng)險(xiǎn)降低34%(P=0.006)，絕對發(fā)生率降低5.3%；心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低91%(P=0.02)；任一心血管事件相對風(fēng)險(xiǎn)降低49%(P=0.03)，絕對發(fā)生率降低2.5%。此外，新型降糖藥物胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑也具有心血管保護(hù)作用。二甲雙胍由于不增加體重、單用該藥不會引起低血糖以及能夠減輕血胰島素抵抗是2型糖尿病患者最常用的一線降糖藥物，也是最廣泛地應(yīng)用于合并代謝綜合征的糖尿病患者的藥物。

3. 糖尿病?？坪托难軐？漆t(yī)生應(yīng)該密切合作，加強(qiáng)心血管疾病患者的血糖管理和糖尿病患者的心血管疾病篩查和防治。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2010年版的《中國2型糖尿病防治指南》要求，糖尿病確診時及以后至少每年都需要評估心血管病變的危險(xiǎn)因素，評估的內(nèi)容包括當(dāng)前或以前心血管病病史；年齡；腹型肥胖；常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素(吸煙、血脂異常和家族史)；血脂譜和腎臟損害(低HDL-C、高甘油三酯血癥和尿白蛋白排泄率增高等)；房顫(可導(dǎo)致卒中)。對有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常)，應(yīng)作進(jìn)一步檢查來評估心腦血管病變情況。靜息時的心電圖對2型糖尿病患者的篩查價值有限。

4．2010年版《中國2型糖尿病防治指南》推薦，具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75～150 mg/d作為二級預(yù)防措施。對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷(75mg/d)作為替代治療。發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。

5． 在糖尿病、高血壓這類慢性的需要長期有效控制的疾病診治過程中，對于心血管事件的預(yù)防甚為重要，健康的生活方式和必要的藥物干預(yù)為防止心血管事件發(fā)生所必需。健康需要平時細(xì)致的和長期的維護(hù)?？刂聘哐恰⒏哐獕?，糾正血脂異常和肥胖具有非常好的成本效益比。一旦發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件，如心肌梗死、腦卒中，患者生命垂危、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而且醫(yī)療花費(fèi)巨大。

總之，只有高度重視糖尿病合并多重心血管危險(xiǎn)因素的篩查和防治，才能及時有效防范心血管事件和降低糖尿病患者的死亡率。代謝因素是糖尿病和冠心病患者共同的致病甚至致死因素，也是產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)。有幸的是，以糖脂代謝異常、肥胖和高血壓都是可以控制和預(yù)防的，關(guān)鍵在于我們醫(yī)生和患者共同提高認(rèn)識、改變觀念和堅(jiān)持不懈的努力，包括健康的生活方式、有效的藥物治療和定期隨訪。