夏 賓，楊學(xué)華，高劍波，譚紅娜，王天佑，梁曉雪

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科鄭州 450052

#通訊作者，男，1965年2月生，碩士，主任醫(yī)師，教授，研究方向:多排螺旋CT在心血管系統(tǒng)的應(yīng)用，E-mail:yangxuehua208@ 126.com

新雙源CT Flash掃描冠狀動脈CT血管成像對冠狀動脈狹窄的評估效果

夏 賓，楊學(xué)華#，高劍波，譚紅娜，王天佑，梁曉雪

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科鄭州 450052

#通訊作者，男，1965年2月生，碩士，主任醫(yī)師，教授，研究方向:多排螺旋CT在心血管系統(tǒng)的應(yīng)用，E-mail:yangxuehua208@ 126.com

雙源CT;冠狀動脈CT血管成像;冠狀動脈造影

目的:探討新雙源CT Flash掃描技術(shù)行冠狀動脈CT血管成像(CTA)對冠狀動脈狹窄的診斷價值。方法:回顧性分析52例行Flash CTA且同時行冠狀動脈造影(CAG)的患者的影像學(xué)資料。結(jié)果:Flash CTA對冠狀動脈狹窄病變診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)分別為84.3%、95.7%、89.7%、93.2%和0.80;有效輻射劑量為(0.98～1.15)mSv。Flash CTA與CAG對冠狀動脈狹窄程度分級的一致性較好(Kappa= 0.888，P＜0.001)。結(jié)論:Flash CTA有效輻射劑量低，對冠狀動脈狹窄的診斷，尤其是對中、重度冠狀動脈狹窄具有較高的應(yīng)用價值。

研究［1］表明，在冠狀動脈狹窄病變的診斷方面，采用雙源CT掃描技術(shù)行冠狀動脈CT血管成像(CT angiography，CTA)與冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)結(jié)果具有較好的一致性。2008年西門子公司推出第2代雙源CT，其在心血管成像方面的最大優(yōu)點就是進一步提高了掃描的時間分辨率。與第1代相比，新雙源CT在掃描模式中增加了一種新的掃描方法——Flash掃描技術(shù)，其最大特點是采用大螺距(3.4)螺旋掃描，掃描速度達43 cm/s，最大時間分辨率達75 ms，在一個心動周期內(nèi)完成整個心臟掃描，有效輻射劑量明顯降低。既往研究［2］表明圖像質(zhì)量與輻射劑量成正比，而Flash低劑量掃描模式下的CTA對冠狀動脈狹窄程度的評價效果如何，目前尚未見大樣本報道，該研究旨在探討Flash CTA對冠狀動脈狹窄的評估能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年3月至11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行冠狀動脈Flash CTA且同時行CAG檢查的患者52例，2種方法檢查時間相差不超過10 d。其中男 27例，女 25例，年齡 39～85 (58.8±13.1)歲?；颊哂袙呙钑r完整的心電圖數(shù)據(jù)，檢查時心率53～69(63.2±4.0)min－1。

1.2 掃描設(shè)備及參數(shù) 采用西門子新雙源CT(SOMATOM Definition Flash)。掃描前對患者進行嚴格的屏氣訓(xùn)練。于掃描前3 min舌下含化硝酸甘油0.5～1.0 mg。掃描范圍自氣管隆突下1 cm到心臟下緣1.5 cm。檢查前用12G靜脈留置針建立靜脈通道，對比劑采用非離子型造影劑優(yōu)維顯(碘含量370 g/L)，用量為0.6～0.7 mL/kg，流速為5 mL/s，繼而快速推注65～70 mL生理鹽水沖管。掃描參數(shù):探測器寬度2×64×0.6 mm;層厚0.6 mm;機架旋轉(zhuǎn)時間280 ms;螺距3.4;管電流-時間一般400 mAs/圈;管電壓100～120 kV;采集期相為60%R-R間期。CAG按常規(guī)方法進行。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)傳輸至匹配的MMWP后處理工作站進行圖像后處理，圖像處理技術(shù)包括多平面重組(multiple planar reformation，MPR)、最大密度投影重組(maximum intensity projection，MIP)、三維容積重組(volume rendering，VR)和曲面重建技術(shù)(curved planar reformation，CPR)。分析冠狀動脈狹窄程度時，均以相對應(yīng)的正常管腔作為參照，應(yīng)用Circulation測量軟件自動測量狹窄部位近心端、遠心端正常血管的管徑及狹窄部位管徑。

1.4 冠狀動脈分段 根據(jù)美國心臟協(xié)會(AHA)的冠狀動脈分節(jié)標準(共分成15節(jié)段)，右冠狀動脈(RCA)分為l～4個節(jié)段，左主干(LM)及前降支(LAD)為5～10個節(jié)段;左回旋支(LCX)為11～15個節(jié)段。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0進行分析，采用Kappa檢驗評價Flash CTA與CAG對冠狀動脈狹窄程度判定的一致性，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Flash CTA檢查結(jié)果 52例患者有效輻射劑量為0.45～2.06(0.98±0.39)mSv。Flash CTA顯示直徑≥1.5 mm的冠狀動脈節(jié)段共有676段，其中641個節(jié)段冠狀動脈圖像顯示良好，可用于評估，圖像可評估率為94.8%，見圖1。

圖1 LAD及RCA的Flash CTA、CAG圖像

Flash CTA檢出狹窄血管節(jié)段共127個(輕度43個、中度34個、重度50個)。其中7個節(jié)段Flash CTA顯示管壁有鈣化性斑塊且管腔呈中、重度狹窄，而CAG顯示輕、中度狹窄;2個節(jié)段Flash CTA顯示管壁有混合性斑塊且管腔中度狹窄，而CAG顯示重度狹窄;4個節(jié)段Flash CTA顯示輕度狹窄，而CAG顯示正常。Flash CTA漏診5個，均位于遠段及分支血管的輕度狹窄病變節(jié)段，其中LCX 2處，LAD遠段、第一對角支及RCA遠段各1處。1例CAG顯示RCA中段閉塞，而Flash CTA診斷為重度狹窄。

2.2 Flash CTA與CAG檢查結(jié)果的比較 Flash CTA與CAG對冠狀動脈狹窄程度判定的一致性較好，見表1。Flash CTA診斷冠狀動脈狹窄病變的敏感度為84.3%，特異度為95.7%，陽性預(yù)測值為89.7%，陰性預(yù)測值為93.2%，約登指數(shù)為0.80。不同程度冠狀動脈狹窄其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)見表2。

表1 2種檢查方法冠狀動脈狹窄檢出的節(jié)段數(shù)

表2 Flash CTA對不同程度冠狀動脈狹窄的診斷效能

3 討論

雙源CT能夠顯示大多數(shù)冠狀動脈狹窄，并可準確判斷管腔狹窄的程度［3］。根據(jù)各家的報道，其中64層螺旋CT對冠狀動脈狹窄病變(＞50%)診斷的敏感度為85.2%～93.2%，特異度為88.9%～96.7%，陽性預(yù)測值為83.7%～96.3%，陰性預(yù)測值＞95%，準確性為86.8% ～95.1%［4］。Scheffel等［5］對30例冠心病患者進行雙源CT冠狀動脈檢查，其冠狀動脈節(jié)段狹窄程度的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值達到96.4%、97.5%、 85.7%和99.4%。該研究中Flash CTA對冠狀動脈狹窄病變總的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與上述文獻報道基本一致。但傳統(tǒng)64排CT有效輻射劑量較大，達9.3～11.3 mSv，最高達18 mSv［6］。薛躍君等［7］對33例患者行新雙源 CT前瞻性心電觸發(fā)序列(SAS)個性化低劑量冠狀動脈掃描，其有效輻射劑量為(3.67±1.37)mSv。該研究中52例患者在采用Flash CTA掃描時其有效輻射劑量僅為0.45～2.06(0.98±0.39)mSv。流行病學(xué)調(diào)查［8-9］顯示，X線輻射劑量可增加癌癥風(fēng)險。因此對于符合Flash CTA掃描條件的患者，采用合理化掃描方案以有效降低檢查中的輻射劑量具有重要意義。

該研究結(jié)果還顯示，F(xiàn)lash CTA對于中、重度冠狀動脈狹窄診斷的敏感度較高，但對于輕度狹窄的診斷敏感度只有75%，相對較低。該組中漏診5個位于遠段及分支血管的輕度狹窄病變節(jié)段，其中4個節(jié)段Flash CTA顯示輕度狹窄而CAG顯示正常。作者認為這主要是因為遠段血管管腔細小，造影劑充盈不良或血管不能顯示，因此圖像質(zhì)量相對較差，從而導(dǎo)致假陽性率、假陰性率升高［10］。另外，該組病例中有7個節(jié)段Flash CTA顯示管壁有鈣化性斑塊且管腔呈中、重度狹窄，而CAG顯示輕、中度狹窄;2個節(jié)段Flash CTA顯示管壁有混合性斑塊且管腔中度狹窄，而CAG顯示重度狹窄。CT主要依靠物質(zhì)密度高低來成像，鈣化斑塊等高密度物質(zhì)會產(chǎn)生偽影和部分容積效應(yīng)，導(dǎo)致鈣化部位的管腔密度增高，從而影響對病變的評價［11］。對于彌漫性混合斑塊，管腔內(nèi)造影劑充盈不良，F(xiàn)lash CTA所測量的準確性不高;對于冠狀動脈重度彌漫性鈣化斑塊，常伴有血管正性重構(gòu)［12］，管腔可無明顯狹窄，F(xiàn)lash CTA檢查因管腔顯示不清而易高估狹窄程度，這說明冠狀動脈鈣化仍是困擾Flash CTA檢查結(jié)果準確性的主要因素。該組1例RCA中段病變在Flash CTA上顯示為節(jié)段性低密度，管腔內(nèi)未見顯影，RCA遠段顯影清晰，F(xiàn)lash CTA診斷為重度狹窄，而CGA顯示RCA中遠段全程未顯影，說明RCA中段閉塞，遠段側(cè)支循環(huán)形成，提示Flash CTA觀察到的是靜態(tài)圖像，如果發(fā)現(xiàn)血管明顯狹窄，即使遠段血管顯影較好，應(yīng)考慮到閉塞的可能。

Flash低劑量掃描模式對患者心率要求相對較高，理論上要求心率≤65 min－1，心律齊，心率波動范圍在±5 min－1以內(nèi)，但該組中有10例患者心率在65～70 min－1，均掃描成功，且圖像質(zhì)量良好，說明實際應(yīng)用中Flash掃描模式的應(yīng)用范圍有待進一步研究。

總之，F(xiàn)lash CTA作為無創(chuàng)的影像學(xué)診斷技術(shù)，有效輻射劑量明顯降低，實現(xiàn)了心臟冠狀動脈低劑量掃描。Flash CTA對于冠狀動脈鈣化及細小分支病變診斷的準確性欠佳，容易漏診冠狀動脈輕度狹窄病變，但對中、重度冠狀動脈狹窄具有較高的診斷價值性。

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Assessment of dual-source CT Flash scans for coronary artery stenosis diseases

XIA Bin，YANG Xuehua，GAO Jianbo，TAN Hongna，WANG Tianyou，LIANG XiaoxueDepartment of Radiology，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

dual source CT;coronary artery CT angiography;coronary artery angiography

Aim:To evaluate the value of dual-source Flash CT angiography(Flash CTA)in the assessment of coronary artery stenosis diseases.Methods:The results of Flash CTA and coronary artery angiography(CAG)from 52 patients were retrospectively reviewed.Results:The diagnosis sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and Youde index of coronary artery stenosis with Flash CTA were 84.3%，95.7%，89.7%，93.2%，and 0.80，respectively.And the effective radiation dose was(0.98～1.15)mSv.The result of Flash CTA was well agreed with CAG(Kappa= 0.888，P＜0.001).Conclusion:Flash CTA with a low effective radiation dose，is valuable for the diagnosis of coronary artery stenosis，especially for moderate and severe stenosis.

R543.3

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.026

(2012-12-05收稿 責(zé)任編輯王 曼)