李 男，檀志宗

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究進(jìn)展

李 男，檀志宗

通過文獻(xiàn)資料法，對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的形成機(jī)制分別從力量、本體感覺、姿勢(shì)控制等方面進(jìn)行了分析討論，并且歸納了目前康復(fù)中所采用方法的效果，為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的預(yù)防和治療提供參考。

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；肌肉力量；本體感覺；姿勢(shì)控制

隨著競(jìng)技體育事業(yè)的發(fā)展，比賽競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈。在劇烈運(yùn)動(dòng)與比賽過程中，運(yùn)動(dòng)員的關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷常常會(huì)超出所能承受的極限，因此出現(xiàn)各種類型的運(yùn)動(dòng)性損傷在所難免。通常運(yùn)動(dòng)損傷以四肢居多，而又以下肢最為常見，其中踝關(guān)節(jié)的扭傷占全部損傷的15%，是最為常見的損傷[1]。而踝關(guān)節(jié)扭傷后常常由于沒有得到合理的處理和治療，過早地重返訓(xùn)練和比賽，從而造成踝關(guān)節(jié)重復(fù)性扭傷，并且會(huì)遺留下一些癥狀如疼痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)“打軟”，這種情況被定義為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Chronic ankle instability,CAI）[2]，嚴(yán)重影響了運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)揮和提高。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Functional Ankle Instability,FAI）和結(jié)構(gòu)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Mechanical Ankle Instability, MAI），而運(yùn)動(dòng)員中多數(shù)表現(xiàn)為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3-5]。本文旨在通過相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，就踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概念

FAI的概念最早在20世紀(jì)60年代由Freeman提出，定義為踝關(guān)節(jié)無明顯的力學(xué)上的不穩(wěn)，而表現(xiàn)為一種感覺上的失穩(wěn)，繼而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)習(xí)慣性重復(fù)扭傷。其同MAI最大的差異在于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍沒有超過生理極限，但是超過了自己控制的范圍[6]。造成FAI的原因較多，如早期治療不當(dāng)，以及過早大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度訓(xùn)練可能會(huì)造成的踝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺敏感性下降、周圍肌群之間的肌力不均衡或肌力較差、腓骨肌反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)、功能性姿勢(shì)控制能力下降等。

2 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的產(chǎn)生機(jī)制

2.1 踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力的研究

2.1.1 踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力的研究

肌肉力量是制約運(yùn)動(dòng)能力的重要因素。早期的學(xué)者和臨床醫(yī)生認(rèn)為FAI可能與腓骨肌力較弱有關(guān)[7]。腓骨肌包括腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌，是主要的踝關(guān)節(jié)外翻肌，同時(shí)具有協(xié)同踝關(guān)節(jié)背屈的作用。早期支持上述觀點(diǎn)的研究主要采用腓骨肌徒手肌力檢測(cè)的方法，通過患側(cè)與健側(cè)的對(duì)比分析，來主觀上判斷腓骨肌力的強(qiáng)弱。后來隨著等速肌力測(cè)試的廣泛應(yīng)用，研究者開始采用等速設(shè)備，通過不同角速度進(jìn)行內(nèi)外翻肌力的測(cè)試與分析，來量化比較FAI的肌力情況。Tropp最早使用等速儀器來測(cè)量踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力，測(cè)試的結(jié)果與健側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的腓骨肌力較弱，并認(rèn)為造成腓骨肌力不足的主要原因是康復(fù)不充分，其次是肌肉萎縮[8]。而Willems的研究進(jìn)一步顯示，F(xiàn)AI組不僅外翻的向心肌力存在不足，外翻離心力量同樣存在差異，推斷認(rèn)為外翻肌力的不足可能是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因之一[9]。但是也有學(xué)者有不同的發(fā)現(xiàn)，Lentell等評(píng)價(jià)單側(cè)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)在30°/s以及等長(zhǎng)條件下內(nèi)外翻力量，結(jié)果顯示兩側(cè)沒有顯著性差異，因此認(rèn)為踝關(guān)節(jié)肌肉力量的不足不是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要原因[10]。隨后，B e r n i e r、Mcknight、Kamiski等也分別采用不同的測(cè)試角速度證實(shí)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)和正常踝關(guān)節(jié)之間沒有明顯的差異[11-13]。鑒于此，Arnold在2007年對(duì)先前文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，從研究的對(duì)象、測(cè)試評(píng)價(jià)方法和對(duì)比分析的結(jié)果等多方面進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，證實(shí) FAI踝關(guān)節(jié)比正常的踝關(guān)節(jié)外翻肌力要差。由此推斷，踝關(guān)節(jié)外翻肌力不足是產(chǎn)生FAI的重要因素，應(yīng)該引起更多的關(guān)注[14]。

與此同時(shí)，也有研究證實(shí)FAI的患者存在內(nèi)翻肌力的差異。Ryan在其研究中意外地發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌力相對(duì)較差，但作者并不認(rèn)為內(nèi)翻肌力的不足是FAI的原因[15]。Wilkerson等的研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌力的不足顯著高于外翻肌力的不足，并且推測(cè)內(nèi)翻肌力對(duì)于避免在足部固定的時(shí)候身體失去平衡具有重要的作用[16]。Sekir的研究也有相同的發(fā)現(xiàn)[17]。Hartell最早研究CAI患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻向心和離心的力量，發(fā)現(xiàn)CAI組內(nèi)外翻無論是向心力量還是離心力量都低于健康人群，認(rèn)為當(dāng)考慮回歸正常訓(xùn)練時(shí)，力量是非常重要的因素[18]。Munn測(cè)試了單側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者受傷側(cè)和未受傷側(cè)內(nèi)、外翻向心和離心的力量，結(jié)果只發(fā)現(xiàn)了內(nèi)翻離心力量存在顯著性差異，并認(rèn)為可能是導(dǎo)致FAI癥狀的原因[19]。同時(shí)，也有部分學(xué)者的研究結(jié)果顯示FAI同健康對(duì)照組相比無顯著性差異[12、20]。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌力是否同F(xiàn)AI有關(guān)，目前尚無定論。

主動(dòng)肌與拮抗肌的力矩比值經(jīng)常用來評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)的功能。踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的同步收縮在踝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定中扮演著重要的作用，部分肌力改變會(huì)引起周圍肌力的不平衡，從而使得肌群之間協(xié)同能力下降，并因此可能增加踝關(guān)節(jié)受傷的機(jī)率。外翻峰力矩/內(nèi)翻峰力矩的比值（E/I）常常被用來評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)肌力平衡狀況。Baumhauer在賽季前對(duì)145名大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的等速力量測(cè)試，將賽季中出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷的運(yùn)動(dòng)員設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其他隊(duì)員設(shè)為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)受傷組E/I比值高于非受傷組（受傷組為1.0，而未受傷組為0.8），并認(rèn)為E/I比值異常提示高踝關(guān)節(jié)損傷率，高于1.0則發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷的機(jī)率比較大[21]。Mcknight比較了正常組、FAI組和FAI康復(fù)組之間力量的參數(shù)沒有差異，總體E/I的比值為75.42%[12]。Edouard針對(duì)田徑運(yùn)動(dòng)員的研究中發(fā)現(xiàn)，有扭傷史的運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力與健康組沒有明顯差異，但是E/I同對(duì)照組存在顯著差異（P＜0.05）[22]。在健康不愛運(yùn)動(dòng)的成年人中，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的力量通常大于外翻的力量，在不同的角速度下，E/I比值也有不同[23-25]。因此，在分析踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力時(shí)，也要結(jié)合分析E/I比值，來綜合考慮內(nèi)外翻肌群在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的作用。

2.1.2 踝關(guān)節(jié)背屈跖屈肌力的研究

Termansen應(yīng)用等長(zhǎng)肌力測(cè)試的方法，發(fā)現(xiàn)患側(cè)踝關(guān)節(jié)趾屈肌力較差，但是并沒有發(fā)現(xiàn)力量不足與出現(xiàn)的癥狀相關(guān)[26]。張秋霞也在研究中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定組向心跖屈肌力存在不足，并認(rèn)為跖屈肌力不足可能是FAI的原因[27]。而在Fox等的研究中，同健康人群相比，F(xiàn)AI患者的離心跖屈力量較差，從而認(rèn)為跖屈肌力不足是產(chǎn)生FAI的一個(gè)重要因素[28]。但也有相反的研究結(jié)果，在Baumhauer的研究中，受傷的大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員同未受傷組相比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其跖屈力量相對(duì)較大，向心背屈/跖屈力量的比值（D/P）相對(duì)較小，并根據(jù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷通常發(fā)生在前足內(nèi)翻，距下關(guān)節(jié)跖屈位置上，提出這可能是內(nèi)翻損傷增加的因素之一[21]。但Witchalls等認(rèn)為跖屈力量的增強(qiáng)可能并不與損傷直接相關(guān)，而可能與損傷相關(guān)的其他變量有關(guān)，如運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練水平、訓(xùn)練強(qiáng)度等[29]。后來Willems等通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)背屈肌力較差是其損傷的主要原因[20]。但也有研究指出背屈力量不存在差異[8]。Mcknight比較了正常組、FAI組和FAI康復(fù)組之間力量的參數(shù)沒有差異，總體D/P的值為31.43%[12]。跖屈和背屈力量之間可能需要穩(wěn)定在一個(gè)適當(dāng)?shù)谋戎瞪?，才能維持其正常功能的穩(wěn)定。總之，跖屈和背屈的力量在FAI患者中是否存在不足尚沒有形成一致的觀點(diǎn)，需要進(jìn)一步的研究。

造成這些研究結(jié)果不一致的原因可能與FAI入選的標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)照組的選擇不同有一定關(guān)系。此外，運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)過程中的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)是復(fù)合型多維運(yùn)動(dòng)，需要綜合分析跖屈/背屈、內(nèi)/外翻肌力之間的關(guān)系。其次，扭傷多發(fā)生在閉鏈的模式下，而等速儀器是采用開鏈運(yùn)動(dòng)的形式。再次，扭傷多發(fā)生在較高的速度下，研究中所選用的速度也值得我們進(jìn)一步探討。最后，由于受傷后活動(dòng)減少，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)性調(diào)節(jié)，可能導(dǎo)致全方位的肌力下降，甚至可能影響到健側(cè)。因此，從踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力來分析FAI的發(fā)生機(jī)制時(shí)，要因人而異。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員還要考慮專項(xiàng)特征和均衡性等因素。

2.2 踝關(guān)節(jié)本體感覺的研究

本體感覺是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)或靜止）時(shí)產(chǎn)生的感覺。與FAI患者中踝關(guān)節(jié)周圍肌力之間存在爭(zhēng)議不同，踝關(guān)節(jié)本體感覺的缺陷獲得了相對(duì)一致的認(rèn)識(shí)。早在1965年，F(xiàn)reeman提出由于韌帶損傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺信息輸入減少，進(jìn)一步導(dǎo)致位置覺以及神經(jīng)反應(yīng)能力的降低，從而引起踝關(guān)節(jié)的重復(fù)扭傷[6]。本體感覺包括運(yùn)動(dòng)覺和位置覺，運(yùn)動(dòng)覺又包括速度覺和力覺，本體感覺具體評(píng)估指標(biāo)有很多，例如，關(guān)節(jié)位置覺（Joint Position Sense, JPS）、肌肉用力覺(Muscle Force Sense, MFS）和被動(dòng)活動(dòng)感覺（Passive Movement Detection, PMD）等。

2.2.1 踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)位置覺

關(guān)節(jié)位置覺（Joint Position Sense, JPS）是對(duì)肢體位置的感覺，其又分為主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺（Active Joint Position Sense, AJPS）和被動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺（Passive Joint Position Sense, PJPS）。通常采用主動(dòng)復(fù)位能力來評(píng)價(jià)AJPS，用被動(dòng)復(fù)位能力來評(píng)價(jià)PJPS。

Willems等測(cè)試了踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻5°位置上AJPS的精確誤差，結(jié)果不穩(wěn)定組顯著高于對(duì)照組，說明其感知位置的能力較差，從而推斷本體感覺的受損是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因[30]。Liu以500°/s測(cè)試了踝關(guān)節(jié)3個(gè)位置上外翻的AJPS，發(fā)現(xiàn)受傷側(cè)同健康受試者相比，主動(dòng)復(fù)位能力較差[31]。而Nakasa等也發(fā)現(xiàn)單側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的受試者患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)在2 0°跖屈位置時(shí)內(nèi)外翻的AJPS存在顯著性差異[32]。Munn通過薈萃分析的方法，對(duì)其獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行了合并處理與分析，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定組AJPS同健康對(duì)照組相比有0.6°的差異，單側(cè)不穩(wěn)定者患側(cè)與健側(cè)之間的差異與組間比較結(jié)果相似[60]。

與此同時(shí)，學(xué)者也對(duì)被動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺進(jìn)行了研究。Boyle發(fā)現(xiàn)重復(fù)性踝關(guān)節(jié)扭傷的患者中，PJPS同健康人群存在差異[18]。而Liu也以2°/s的角速度，在3個(gè)位置上進(jìn)行了測(cè)試，通過單側(cè)FAI和健康受試者比較發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定組被動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺在組內(nèi)和組間具有差異性[31]。Munn通過薈萃分析的方法，對(duì)其獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并后，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定組PJPS比健康對(duì)照組差[60]。

綜上所述，JPS的測(cè)試可以反映出FAI患者存在一定的本體感覺不足，這些不足可是產(chǎn)生FAI的原因之一。

2.2.2 踝關(guān)節(jié)的肌肉用力覺

肌肉用力覺是指肌肉在自主收縮時(shí)能體會(huì)特定力量的能力，是用來描述骨骼肌自主收縮過程中對(duì)輸出力的一種有意識(shí)的感覺[33]。Docherty在用力覺的測(cè)試中，將10%和20%的最大自主收縮（Maximal voluntary isometric contraction, MVIC）設(shè)為力量目標(biāo)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻的用力覺測(cè)試，發(fā)現(xiàn)用力覺與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)，并認(rèn)為用力覺的不足反映了感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的損傷[34]。隨后Docherty又分別采用10%、20%和30%的MVIC作為力量目標(biāo)，對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行外翻的用力覺測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAI組力量覺較差，由此認(rèn)為用力覺同F(xiàn)AI存在關(guān)聯(lián)[35]。張秋霞以25%的MVIC對(duì)受試者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定組用力覺較差[27]。由此可見，從目前有限的文獻(xiàn)研究來分析，踝關(guān)節(jié)周圍肌群用力覺在一定程度上與FAI有關(guān)，肌肉用力覺的下降可能是FAI發(fā)生的原因之一。

2.2.3 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感知覺閾值

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的感知覺閾值(Threshold to Detecion of Passive Motion, TTDPM)也是經(jīng)常用來評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)覺的一種測(cè)試方式，通常以較慢的速度旋轉(zhuǎn)肢體，同時(shí)使受傷者排除外界的感官刺激，記錄其感覺到運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，分別從矢狀面和額狀面上進(jìn)行了研究。Lentell以0.5°/s的速度內(nèi)翻活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)了FAI患者存在被動(dòng)活動(dòng)感覺的差異，反映了急性踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的機(jī)械感受器受損[36]。Refshauge等的研究中，對(duì)受傷者的傷側(cè)和健側(cè)以0.1°/s、0.5°/s、2.5°/s對(duì)進(jìn)行內(nèi)、外翻感覺的研究，發(fā)現(xiàn)所有測(cè)試中受傷側(cè)的被動(dòng)感覺都顯著低于健側(cè)，但作者并不確定該不足是否同踝關(guān)節(jié)的反復(fù)損傷及下肢末端的功能相關(guān)[37]。而在Hubbard的研究中發(fā)現(xiàn)FAI側(cè)和健側(cè)的TDPM值沒有顯著性差異[38]。從方法學(xué)上分析，本測(cè)試方法也存在一定的不足，主要體現(xiàn)在屬于單平面的運(yùn)動(dòng)且測(cè)試的速度較慢，此外在被動(dòng)的活動(dòng)時(shí)，主動(dòng)收縮的肌肉提供的運(yùn)動(dòng)感覺信息并沒有表現(xiàn)出來。因此，F(xiàn)AI患者被動(dòng)感知覺閾值只能作為踝關(guān)節(jié)本體感覺的部分功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，可能不適合應(yīng)用于全面反映FAI患者的本體感覺現(xiàn)狀。

2.3 踝關(guān)節(jié)的腓骨肌反應(yīng)時(shí)

腓骨肌作為足部主要的外翻肌，在運(yùn)動(dòng)中和功能性活動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用，因此有學(xué)者認(rèn)為腓骨肌激活不充分可能是導(dǎo)致FAI患者踝關(guān)節(jié)“打軟”的原因之一。許多學(xué)者研究中分析了FAI患者在內(nèi)翻干擾時(shí)的腓骨肌反應(yīng)時(shí)。Konradsen進(jìn)行了在突然的關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，測(cè)試FAI組和對(duì)照組腓骨肌反應(yīng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)組腓骨肌反應(yīng)時(shí)明顯較長(zhǎng)，由此認(rèn)為腓骨肌反應(yīng)時(shí)的增加表明踝關(guān)節(jié)外周穩(wěn)定較差[39]。其他作者也得出相似的結(jié)論，腓骨肌反應(yīng)時(shí)的差異在16%～33%之間[40-42]。但是也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定和不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)站立位時(shí)，應(yīng)對(duì)突發(fā)的內(nèi)翻活動(dòng)，腓骨肌反應(yīng)時(shí)不存在差異[43、44]。Munn對(duì)2006年11月前的靜止?fàn)顟B(tài)下應(yīng)對(duì)突發(fā)內(nèi)翻活動(dòng)時(shí)腓骨肌反應(yīng)時(shí)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)FAI組和健康對(duì)照組間反應(yīng)時(shí)沒有差異，同時(shí)在單側(cè)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)患者肢體間的比較中，也沒有發(fā)現(xiàn)差異性[60]。因此，Kordersen指出，踝關(guān)節(jié)不能在突發(fā)的、沒有準(zhǔn)備的內(nèi)翻壓力下，做出快速的反應(yīng)來避免損傷，并且指出腓骨肌反應(yīng)時(shí)的延長(zhǎng)，可能不是踝關(guān)節(jié)反應(yīng)控制失調(diào)單一原因造成的[39]。似乎證明腓骨肌反應(yīng)時(shí)與FAI關(guān)系不大，但最近Hopkins對(duì)步行過程中腓骨肌應(yīng)對(duì)突發(fā)的內(nèi)翻的反力時(shí)的反應(yīng)時(shí)間進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)了反應(yīng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[45]。

從理論上來講，腓骨肌在應(yīng)對(duì)突發(fā)的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)發(fā)揮著重要的作用，其反應(yīng)時(shí)能夠客觀地反應(yīng)出腓骨肌的神經(jīng)肌肉控制功能，但多數(shù)文獻(xiàn)均在基本靜態(tài)的情況下來進(jìn)行腓骨肌反應(yīng)時(shí)的測(cè)試與評(píng)價(jià)，不能客觀地體現(xiàn)腓骨肌在FAI形成過程中的作用。隨著今后測(cè)試方法的不斷改進(jìn)，這方面的研究還要進(jìn)一步深入。

2.4 踝關(guān)節(jié)的姿勢(shì)控制方面的測(cè)量

Freeman最早根據(jù)對(duì)受試者的觀察和受試者的自我感覺，來觀察健康側(cè)和不穩(wěn)定側(cè)之間的平衡差異，認(rèn)為不穩(wěn)組存在平衡方面的不足[6]。隨著技術(shù)的發(fā)展，平衡和姿勢(shì)控制的不足可以通過重心平衡測(cè)試完成。在測(cè)試中，受試者要求以改良的Robert姿勢(shì)單腳站立，雙手交叉，同時(shí)測(cè)力臺(tái)可以測(cè)試重心在前后向（A-P）、內(nèi)外側(cè)向的活動(dòng)（M-L）和單腿跳穩(wěn)定的時(shí)間。此外，星轉(zhuǎn)移測(cè)試（SEBT）、平衡錯(cuò)誤分析系統(tǒng)（BESS）和在穩(wěn)定或者挑戰(zhàn)的狀況下姿勢(shì)擺動(dòng)速率和位移也可以反映動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制方面的問題[60、46]。

2.4.1 單腳站立的測(cè)量

單腳站立位下姿勢(shì)的擺動(dòng)速率和位移經(jīng)常用來評(píng)價(jià)FAI患者姿勢(shì)控制的能力。Tropp最早使用平衡儀來對(duì)FAI的足球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行平衡能力的比較，結(jié)果顯示具有FAI的運(yùn)動(dòng)員平衡協(xié)調(diào)能力較差，作者提出協(xié)調(diào)和姿勢(shì)控制對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)具有重要作用[47]。但其在隨后的研究中，卻未發(fā)現(xiàn)單側(cè)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)的受試者患側(cè)和健康側(cè)之間存在顯著性差異[8]。Bernier也得到類似的結(jié)果[11]。Isakov對(duì)8名女運(yùn)動(dòng)員的前后向（A-P）和內(nèi)側(cè)外側(cè)向的活動(dòng)（M-L）比較，同樣沒有發(fā)現(xiàn)患側(cè)和健側(cè)肢體對(duì)地面作用力的差異[48]。Ross等也得出了類似的結(jié)論[49]。Munn對(duì)2006年11月前的相關(guān)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，顯示出在雙側(cè)下肢對(duì)地面的作用力之間沒有差異[60]。這些研究結(jié)果不一致可能與單腳平衡站立是相對(duì)的靜態(tài)的而非踝關(guān)節(jié)受傷時(shí)的動(dòng)態(tài)站位有關(guān)。

2.4.2 跳躍后穩(wěn)定時(shí)間方面的測(cè)量

跳躍后的單腳落地，需要神經(jīng)肌肉的共同作用，這使得穩(wěn)定時(shí)間（Time To Stabilizaion, TTS）的測(cè)量對(duì)于運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要的功能意義。Ross等的研究中，F(xiàn)AI組明顯需要更長(zhǎng)的時(shí)間獲得穩(wěn)定，認(rèn)為TTS可以作為區(qū)分FAI側(cè)和健側(cè)控制能力的方法[49、50]。在Brown等的研究中發(fā)現(xiàn)，則發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定組在A-P方向上需要更長(zhǎng)的時(shí)間，而ML方向上沒有明顯差異[51]。Munn對(duì)2006年11月前的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析后得出結(jié)論，同F(xiàn)AI受試者相比，健康對(duì)照組穩(wěn)定的時(shí)間明顯更快[60]。TTS可以作為反映FAI平衡能力不足的測(cè)試手段。

2.4.3 功能性不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)的星偏移平衡方面的測(cè)量

星偏移平衡測(cè)試（The Star Excursion Balance Test, SEBT）是一種動(dòng)態(tài)平衡能力的測(cè)試。受試者首先站在星形圖形的中心，每條腿分別向8個(gè)方向盡量伸出，并且能夠平穩(wěn)的回到中心，記錄受試者非支撐足偏離中心的最遠(yuǎn)距離。在Olmsted的研究中發(fā)現(xiàn)單側(cè)不穩(wěn)的患者不穩(wěn)定一側(cè)支撐時(shí)伸的距離明顯小于穩(wěn)定組和自身穩(wěn)定側(cè)，并且認(rèn)為靜態(tài)的單腳站立平衡試驗(yàn)可能對(duì)運(yùn)動(dòng)感覺不足的測(cè)試并不敏感，而如SEBT這樣的動(dòng)態(tài)測(cè)試可以更加準(zhǔn)確的反映功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的平衡表現(xiàn)能力[52]。Gribble進(jìn)一步測(cè)量了SEBT測(cè)試過程中的踝關(guān)節(jié)背屈、膝關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)屈曲的角度，結(jié)果不穩(wěn)

定側(cè)不僅伸的距離小于健康對(duì)照側(cè)，同樣髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲的度數(shù)也較小，從而認(rèn)為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)破壞了姿勢(shì)的動(dòng)態(tài)控制能力[53]。Munn對(duì)2006年11月前的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析得出結(jié)論，對(duì)照組同F(xiàn)AI組相比伸的距離更大，但是在單側(cè)的不穩(wěn)受試者中，不穩(wěn)的肢體同健康對(duì)照側(cè)相比，在夠遠(yuǎn)的距離上沒有明顯差異[60]。因此，SEBT測(cè)試能夠反映出FAI患者姿勢(shì)控制能力的不足。

3 功能性不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)的康復(fù)

為了預(yù)防踝關(guān)節(jié)損傷，以及針對(duì)損傷的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)，不少學(xué)者通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來改善FAI的功能。

3.1 功能性不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練的研究

訓(xùn)練可改善踝關(guān)節(jié)的力量。Edouard等通過將25名田徑運(yùn)動(dòng)員分為FAI組、有受傷史但是沒有FAI組和健康對(duì)照組，測(cè)試其30°/s和120°/s的向心力量，以及30°/s離心力量。經(jīng)過針對(duì)性的訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組之間內(nèi)翻和外翻的力量沒有顯著性的差異，從而提示針對(duì)性的訓(xùn)練能夠增加肌肉的力量，在一定程度上會(huì)改善踝關(guān)節(jié)的功能[22]。Sekir等通過研究24名有單側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的業(yè)余運(yùn)動(dòng)員，以120°/s的速度進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等速肌力訓(xùn)練，每周3次，持續(xù)訓(xùn)練6周后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻肌力的差異已經(jīng)消失。另外，力量訓(xùn)練不僅可以增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的力量，同時(shí)也被證明可以增強(qiáng)FAI患者的位置覺[17]。盡管有關(guān)FAI的功能性訓(xùn)練的研究較少，從有限的文獻(xiàn)中，我們可以看出針對(duì)性的力量訓(xùn)練，可以明顯提高踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，而肌肉力量是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要?jiǎng)恿Y(jié)構(gòu)。

3.2 功能性不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練的研究

為了促進(jìn)FAI患者最大程度的恢復(fù)功能，針對(duì)性的訓(xùn)練必不可少，特別是利用平衡板、平衡墊、BOSU球等形式的本體感覺的訓(xùn)練對(duì)于改善FAI功能的作用得到比較一致的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也被證明可以減少踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生機(jī)率[54-56]。Elis等的研究結(jié)果表明，6周多組合的本體感覺訓(xùn)練提高了關(guān)節(jié)位置覺，同時(shí)也改善了在應(yīng)對(duì)內(nèi)翻干擾時(shí)姿勢(shì)擺動(dòng)幅度和反應(yīng)時(shí)間，并且最終減少了踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷的復(fù)發(fā)率，建議這種訓(xùn)練方式可以用于反復(fù)損傷的運(yùn)動(dòng)中[57]。Clark通過4周的平衡板實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)FAI不穩(wěn)患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)問卷得分得到改善，而在內(nèi)翻干擾下腓骨肌的反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)下降，指出短期平衡板訓(xùn)練可以降低FAI患者扭傷的復(fù)發(fā)率[58]。Ross等進(jìn)行了6周伴有或者不伴有隨機(jī)共振刺激的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)在A-P和M-L方向上都有提高，并且認(rèn)為隨機(jī)共振刺激可以更快、更大程度的改善踝關(guān)節(jié)功能[59]。

由此可見，針對(duì)性的本體感覺訓(xùn)練和控制性訓(xùn)練，能夠改善神經(jīng)肌肉的功能，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺，從而有效改善FAI患者的癥狀和功能。

4 結(jié)論

FAI通常是急性踝關(guān)節(jié)扭傷產(chǎn)生的一系列踝關(guān)節(jié)神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)的失調(diào)。FAI患者存在外翻肌力不足已被普遍證實(shí)，而內(nèi)翻、跖屈、背屈力量以及拮抗肌力之間比值還沒有形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。FAI患者存在本體感覺的不足已經(jīng)得到了較為一致的認(rèn)可，但各個(gè)指標(biāo)由于方法學(xué)和反映的不同，表現(xiàn)結(jié)果有所不同：關(guān)節(jié)位置覺、肌肉用力覺的測(cè)試顯示出FAI患者存在一定的不足，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感知覺閾值卻未能反應(yīng)出FAI患者存在的本體感覺不足。研究總結(jié)出FAI患者腓骨肌的反應(yīng)時(shí)并未延長(zhǎng)。而在平衡能力方面的測(cè)試，特別是動(dòng)態(tài)的測(cè)試，如TTS和SEBT則反映出FAI患者在姿勢(shì)控制上的不足。在FAI患者的康復(fù)性訓(xùn)練方面，平衡板、平衡墊和BOSU球的訓(xùn)練是改善FAI的常見的訓(xùn)練手段，相關(guān)的訓(xùn)練效果得到了較為一致的認(rèn)可。

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(責(zé)任編輯：何聰)

Research Progress of Functional Ankle Instability

LI Nan, TAN Zhi-zong
(Shanghai Research Institute of Sports Science, Shanghai 200030, China)

By the method of literature study, the mechanism of functional ankle instability is discussed from the aspects of strength, proprioception and postural control, and the effect of methods used in rehabilitation is summarized. This may offer reference for the prevention and treatment of functional ankle instability.

functional ankle instability; muscle strength; proprioception; posture control

G804.5

A

1006-1207(2012)04-0080-05

2012-05-19

李 男，女，實(shí)習(xí)研究員. 主要研究方向：體能康復(fù).

上海體育科學(xué)研究所，上海 200030