姜 萍 李 曉＃ 李瑞鳳

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科，濟南 250011；2山東省日照市中醫(yī)院，日照276800）

丁書文教授為國內(nèi)知名中醫(yī)心血管病專家，全國第三批、第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，全國名中醫(yī)藥專家，2010年國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)成立丁書文名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。丁教授從醫(yī)50年，致力于心血管病臨床、教學(xué)、科研工作，對多種心血管疾病有獨到的學(xué)術(shù)見解和豐富的臨床經(jīng)驗。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)代人體質(zhì)、生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、性情等發(fā)生了巨大變化，實證、熱證之患者居多，丁書文教授依此提出了心系疾病中的熱毒學(xué)說，本文將對丁教授從熱毒治療高血壓病的臨證思辨特點做進一步總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2010年6月～2010年12月期間，收集丁書文教授門診臨床治療有效的高血壓病患者病歷，取病歷完整者194例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓協(xié)會(WHO/ISH)第4次高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。即在未用抗高血壓病藥物情況下，非同日3次以上測收縮壓≥140mmHg(18.5Kpa)和（或）舒張壓≥90mmHg(12Kpa)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 血壓療效及癥狀療效的評定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則”。血壓顯效：舒張壓下降10mmHg或以上，并達到正常范圍；或舒張壓雖未降至正常，但已下降20mmHg或以上；有效：舒張壓下降不及10mmHg，但達到正常范圍；或下降10～19mmHg，但未達到正常范圍；無效：未達到以上標(biāo)準(zhǔn)。癥狀顯效：治療后較治療前癥狀積分減少，n值≥66.7%；有效：治療后較治療前癥狀積分減少，n值≥33.3%；無效：治療后較治療前癥狀積分減少，n值<33.3%。n值的計算公式為：n=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且參照1993年《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》對高血壓病治療療效的判定標(biāo)準(zhǔn)，治療有效或顯效的入組。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 參考《中藥學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社六版教材）藥物功效，其中應(yīng)用具有清熱解毒功效藥物一種及以上者均規(guī)定為熱毒組，未用任何一味者歸為非熱毒組。

1.2.2 對高血壓病清熱解毒治法的研究 收集194例患者的癥狀、體征、危險因素等資料錄入數(shù)據(jù)庫，對所出現(xiàn)的所有癥狀、體征、危險因素等進行歸納總結(jié)、頻率分析，參照《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》療效觀測指標(biāo)中選取的主要相關(guān)癥狀、體征，并結(jié)合原始病歷中各癥狀、體征等出現(xiàn)的頻率高低，選取與觀測指標(biāo)相同和（或）出現(xiàn)頻率較高的癥狀、體征、危險因素等共37個字段，如下：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、氣短、汗出、乏力、心慌、口干、納差、眠差、大便干、大便稀、舌暗、舌暗紅、舌紅、舌淡紅、苔黃膩、苔黃、苔薄黃、苔白、脈弦、脈數(shù)、脈沉、脈滑、高血壓分級、高血壓病程、冠心病史、中風(fēng)病史、心律失常病史、高血脂病史、糖尿病史。

將上述字段作為分析因素因變量X；對清熱解毒組或非清熱解毒組與患者的癥狀、病史及高血壓分級、高血壓病程等作出二類判別：有此癥狀、體征等為1，無為0。設(shè)應(yīng)變量Y為“清熱解毒”，Y值有為1，無為0。將經(jīng)過二類判別后的統(tǒng)計證候輸入數(shù)據(jù)庫后，進行非條件二值多元logistics回歸分析（forward wald法），選入與剔除值為系統(tǒng)默認(rèn)的0.05與0.1，取得最主要因素的回歸方程，選出具有顯著性意義的癥狀及危險因素等。

1.2.3 對高血壓病其他治法的研究 通過對194例病例中非清熱解毒藥物頻數(shù)、頻率的分析，選取出現(xiàn)頻率較高的前15味藥，按照藥物功效將其進行分類討論，以藥測證，進一步歸納總結(jié)丁書文教授治療高血壓病時，除清熱解毒大法之外的其他重要的治法，并求探解這些治法與清熱解毒治法的關(guān)系。

2 研究結(jié)果

2.1 清熱解毒治法的研究結(jié)果 對194例經(jīng)丁書文教授確診為高血壓病的患者的中醫(yī)證候進行初步統(tǒng)計，其中熱毒組171例，非熱毒組23例。運用二值多元logistic回歸分析（forward wald法），按應(yīng)變量為清熱解毒分析結(jié)果，共有胸痛、高血壓病程大于三年（包括三年）、高血脂、大便干4個因素入最終方程：第一步自變量胸痛入選，相關(guān)系數(shù)為-2.51；第二步自變量高血壓病程大于三年（包括三年）入選，相關(guān)系數(shù)為1.66；第三步自變量高血脂入選，相關(guān)系數(shù)為1.88；第四步自變量大便干入選，相關(guān)系數(shù)為19.67。見圖1，圖2。

圖1 Classification Table(a,b)（清熱解毒基本病例）

分析圖2中的結(jié)果，可以得出以下結(jié)論：①存在高分析，高血壓病中醫(yī)多歸為“眩暈，頭痛”一證，目前對其病因病機的研究不外乎“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”等方面。高血壓病初期多為青壯年患者，肝火亢盛較多，獨以平肝潛陽之藥治療，往往會出現(xiàn)血壓降至一定水平后難以再降或降而復(fù)升的現(xiàn)象，若初即投以適量清熱解毒藥（如黃芩、黃連、梔子等），往往效果較好。丁教授進一步分析，高血壓病后期往往以肝腎陰虛等虛候為主，或虛實兼夾，但有些老年高血壓或高血壓病伴隨并發(fā)癥時，也易出現(xiàn)面赤、舌紅苔黃膩等熱象，此時在滋血壓病程大于三年（包括三年）高血脂癥時，清熱解毒治法的采用幾率增加；②存在胸痛時，清熱解毒治法的采用幾率減少；③大便干出現(xiàn)在結(jié)果中，但因其P=0.997，按照P<0.05的納入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 Variables in the Equation(g)（進入清熱解毒組方程的變量）

2.2 其他治法的研究結(jié)果 通過對194例病例中非清熱解毒藥物頻數(shù)、頻率的分析，出現(xiàn)頻率較高的前15味藥如下：鉤藤、天麻、生地、女貞子、柴胡、丹參、川芎、牡丹皮、茯苓、澤瀉、白術(shù)、杜仲、仙靈脾、肉桂。按照藥物功效將其進行分類如下：平肝潛陽（鉤藤、天麻），滋陰補腎（生地、女貞子）；疏肝理氣（柴胡、川芎）；活血化瘀（丹參、川芎、牡丹皮）；利濕化痰（茯苓、澤瀉、白術(shù)）；溫補腎陽（杜仲、仙靈脾、肉桂）。

3 討論

本研究借助計算機電子病歷臨床信息采集平臺收集的病歷，信息較為全面、規(guī)范，通過數(shù)理統(tǒng)計“以藥測證”，歸納其辨治經(jīng)驗，是一種嘗試和探索。本研究對名老中醫(yī)丁書文教授從熱毒論治高血壓病的臨證思辨特點進行了初步總結(jié)，可望為當(dāng)前的中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承和總結(jié)研究提供一定借鑒。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，丁教授在遇到高血壓病病程較長和（或）合并高血脂的高血壓病的患者時常考慮其病機特點往往有熱毒內(nèi)蘊，加用清熱解毒藥物可獲良效。此外，通過對藥物頻數(shù)統(tǒng)計、藥物功效分類討論，進一步總結(jié)了丁教授治療高血壓病常用治法除清熱解毒之外，尚有“平肝潛陽，滋陰補腎”、“疏肝理氣”、“活血化瘀，利濕化痰”、“溫補腎陽”等大法。

對于上述治法與清熱解毒治法之間的關(guān)系，丁教授補肝腎等治法基礎(chǔ)上配伍清熱解毒藥，也收到較好效果。考慮其病因病機演變，與毒邪等關(guān)系密切。如初期多因?qū)⑾⑹б?，心肝火旺，心火、肝火相激相助，火無所制，導(dǎo)致火熱積聚體內(nèi)，煉液成痰，煉血為瘀。隨病情進一步發(fā)展，火熱、痰瘀膠結(jié)難解，久則生毒，浸淫血脈，損及臟腑及脈絡(luò)，造成多種并發(fā)癥，體現(xiàn)了毒邪的致病特點。丁教授常用黃芩、黃連、豨薟草、梔子、大黃等清熱解毒藥物，經(jīng)臨床體會，既對血壓有下降作用，改善臨床癥狀，又對并發(fā)癥有一定的治療和預(yù)防作用。