王小亞 羅仁忠 溫瑞金 彭喬琛 謝小赳

1 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉科（廣州 510623）

隨著新生兒聽力篩查工作的普及和深入開展，聽力篩查未通過而接受聽力診斷的嬰幼兒數(shù)量不斷增加，聽力檢測方法包括診斷型DPOAE、ABR和聲導抗檢查等客觀測試以及行為測聽（主觀測試）。本研究旨在探討DPOAE異常而ABR反應(yīng)閾正常嬰兒226、1 000Hz聲導抗的特點，為這類嬰兒中耳功能的測試及DPOAE異常的可能原因分析提供參考。

1 對象與方法

1.1 測試對象 2010年1月～2011年5月在外院因單耳或雙耳未通過TEOAE篩查，轉(zhuǎn)至廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉科接受聽力診斷檢查的嬰兒共3 143例，選取其中DPOAE全頻異常（各頻率DPOAE幅值＜6dB SPL或未引出）、而ABR反應(yīng)閾均≤30dB nHL的34例（52耳）嬰兒作為研究對象，年齡42天～10個月，平均4.22月，其中男20例（33耳），女14例（19耳），左耳29耳，右耳23耳。按年齡頻數(shù)配比，選取同期接受檢查DPOAE正常、

1.2 方法 所有測試均在隔聲屏蔽室進行。受試者處于睡眠狀態(tài)。檢測前先檢查小兒的外耳道并清除耵聹。

DPOAE測試：采用美國GSI 60型耳聲發(fā)射儀，兩個初始純音信號的強度為L1＝65dB SPL，L2＝55dB SPL，頻率比f2／f1＝1.22；f2的頻率為750、996、1 500、2 004、3 000、3 996、5 003、6 000和8 004 Hz。檢測每個分析頻率（2f1－f2）處畸變產(chǎn)物（distortion product，DP）的幅值，當某頻率畸變產(chǎn)物的幅值大于噪聲6dB時為該頻率正常引出，若所有頻率畸變產(chǎn)物幅值均小于噪聲6dB或未引出，則認為DPOAE全頻異常。

聲導抗檢測：應(yīng)用美國GSI Tympstar型中耳分析儀，所有受試者均選用226、1 000Hz兩種探測音分別完成測試。記錄鼓室導納圖形及峰導納值（tympanometric peak admittance，Ypeak）、鼓室圖峰壓（tympanometric peak pressure，TPP）和負尾部補償導納值（negative tail compensated admittance，Comp Y－400，為Ypeak值與－400daPa處的導納值之差）。按照Jerger分型［1］將226Hz鼓室導抗圖分為A、B、C型和雙峰型；1 000Hz鼓室導抗圖按照是否有峰出現(xiàn)及峰數(shù)目分為無峰、單峰、雙峰及其他型。

ABR測試：儀器為SmartEP聽覺誘發(fā)電位儀（美國IHS公司），聲學換能器為ER－3A插入式耳機。脈寬0.1ms極性交替的短聲誘發(fā)ABR。記錄電極置前額發(fā)際，參考電極置同側(cè)乳突處，接地電極置于眉間，極間阻抗≤3kΩ。刺激頻率19.3次／秒，帶通濾波100～3 000Hz，分析時間20ms，疊加2 000次。刺激聲強度從70dB nHL開始，以10dB步距依次遞減或遞加，以能引出可重復波Ⅴ的最小聲強作為ABR波Ⅴ反應(yīng)閾，反應(yīng)閾小于或等于30 dB nHL為正常［1］。所有研究對象記錄90dB nHL強度時ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件采用計量資料的兩獨立樣本t檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ABR測試結(jié)果 研究組中52耳ABR反應(yīng)閾均≤30dB nHL，研究組與對照組比較，ABR波I、V潛伏期兩組間差異有統(tǒng)計學意義（表1）。參照對照組，研究組中ABR各波潛伏期均在正常范圍24耳（第一組），ABR波I潛伏期延長23耳（其波III及波V延長或不延長）（第二組），5耳表現(xiàn)為僅有ABR波V潛伏期延長（第三組）。

表1 研究組與對照組ABR各波潛伏期及波間比較（ms，±s）

表1 研究組與對照組ABR各波潛伏期及波間比較（ms，±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組別 波潛伏期I Ⅲ Ⅴ波間期Ⅰ－Ⅲ Ⅲ－Ⅴ Ⅰ－Ⅴ研究組 1.704±0.187＊ 4.405±0.693 6.543±0978＊ 2.631±0.621＊ 2.154±0.576＊0.523 2.068±0.387 4.843±0.701 4.742±0.823對照組 1.536±0.194 4.320±0.484 6.401±0.690 2.786±

2.2 聲導抗測試結(jié)果 研究組226Hz鼓室導抗圖44耳A型，6耳為雙峰型，2耳為B型；1 000Hz鼓室導抗圖呈單峰38耳，雙峰8耳，平坦無峰2耳，其他類型4耳。對照組226Hz鼓室導抗圖48耳為A型，4耳為雙峰；1 000Hz鼓室導抗圖呈單峰50耳，雙峰2耳（表2）。

表2 研究組和對照組聲導抗結(jié)果（耳，%）

2.3 研究組中第一、二、三組聲導抗結(jié)果比較 第一組24耳中226Hz鼓室導抗圖21耳為A型，3耳為雙峰；1 000Hz鼓室導抗圖18耳為單峰，但低平，6耳表現(xiàn)為雙峰；第二組23耳中，226Hz鼓室導抗圖18耳為A型，2耳為B型，3耳為雙峰；1 000 Hz鼓室導抗圖15耳為單峰，但低平，2例表現(xiàn)為雙峰，2例表現(xiàn)為無峰，4例表現(xiàn)為其他圖形。

將第一、二組中1 000Hz聲導抗鼓室導抗圖為單峰的18耳和15耳分別與對照組比較，結(jié)果顯示兩組間負尾部補償導納值差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 第一、二組與對照組1 000Hz鼓室導納圖呈單峰型耳Ypeak、TPP、ComY－40比較

第三組5耳，226Hz及1 000Hz鼓室導納圖均表現(xiàn)為單峰（因例數(shù)太少，未做統(tǒng)計分析）。

3 討論

對于低齡嬰幼兒的聽力學診斷采取多種聽力學檢查方法的組合測試進行綜合分析是做出正確診斷的保障［2］。越來越多的研究表明，ABR反應(yīng)閾正常的人群中超過半數(shù)可能存在其他聽力學檢查的異常［2，3］。文中34例（52耳）研究對象即表現(xiàn)為短聲ABR反應(yīng)閾正常，而DPOAE全頻異常，這些研究對象來源于3 143例外院聽力篩查未通過而接受聽力學診斷的群體，占轉(zhuǎn)診人群的1.08%，在轉(zhuǎn)診人群中所占比例小，說明ABR反應(yīng)閾正常與DPOAE通過之間具有較高的一致性。既往對新生兒聽力篩查結(jié)果的分析和長期隨訪表明，中耳功能異常是DPOAE異常的主要原因，還可能表現(xiàn)為ABR反應(yīng)閾和潛伏期異常，以及聲導抗檢查異常［4］。ABR檢測廣泛應(yīng)用于低齡嬰幼兒聽閾的判斷，且其特征指標的異常一定程度上提示了病變部位［5］。Fria等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，ABR波I和波V潛伏期延長，對于分泌性中耳炎的診斷敏感性分別達到82%和100%，特異性分別為100%及25%，表明ABR波I潛伏期對于診斷嬰兒及兒童分泌性中耳炎的敏感性和特異性均較好。文中ABR檢測結(jié)果顯示，雖然研究組ABR反應(yīng)閾正常，但研究組波I及波V潛伏期均較對照組延長，差異有顯著統(tǒng)計學意義（ABR波I和／或波V潛伏期的變化勢必影響波間期的變化，本研究未將波間期的變化納入分析中，有待今后進一步研究）。與既往研究一樣，對于ABR反應(yīng)閾正常而DPOAE異常的嬰幼兒，仍高度懷疑中耳異常［7］。為此，文中根據(jù)ABR結(jié)果將研究對象分為潛伏期正常組（第一組）、波I潛伏期延長組（第二組）和波V潛伏期延長組（第三組），再分析各組聲導抗結(jié)果，力求在ABR結(jié)果相對一致的情況下，通過反映中耳功能的聲導抗檢查尋找DPOAE異常的原因。

226Hz探測音聲導抗檢測在成人和兒童中診斷多種中耳異常、鼓膜異常和咽鼓管功能障礙有很好的作用。在正常新生兒及分泌性中耳炎的嬰兒，226Hz鼓室導抗圖均可能表現(xiàn)為寬大平坦的單峰型或者為雙峰，不宜應(yīng)用于小嬰兒的中耳功能判斷。這是由于在嬰兒期，特別是年齡小于6個月的嬰兒，中耳尚未完全發(fā)育，中耳結(jié)構(gòu)仍以質(zhì)量因素占優(yōu)勢。文中研究組中226Hz聲導抗檢查僅2耳鼓室導抗圖為B型，其余44耳表現(xiàn)為A型，6耳表現(xiàn)為雙峰型，與正常對照組比較無差異，即226Hz聲導抗測試在低齡兒童的中耳功能的判斷中假陰性率比例高［8］。1 000Hz探測音聲導抗是診斷嬰兒中耳病變的較可靠方法［8，9］，正常受試耳中，1 000Hz鼓室導抗圖主要表現(xiàn)為單峰型及部分雙峰型，678Hz鼓室導抗圖的圖形變化較大，可出現(xiàn)單峰、雙峰，甚至多峰，提示對于1歲以內(nèi)的嬰兒檢測其中耳功能狀態(tài)時，應(yīng)該采用1 000Hz探測音進行聲導抗測試。文中結(jié)果顯示，研究組52耳中，1 000Hz鼓室導抗圖38耳為單峰型，8耳為雙峰型，2耳為無峰型，4耳表現(xiàn)為其他型，這與通常認為的中耳功能異常的嬰兒1 000Hz鼓室導納圖主要表現(xiàn)為平坦、碟型等無峰型不一致［9］，分析其原因為本研究中納入對象均為ABR反應(yīng)閾正常的嬰幼兒，而通常分泌性中耳炎的嬰幼兒ABR反應(yīng)閾會輕度異常［10］。多數(shù)研究認為1 000Hz鼓室導抗圖的單峰型為中耳功能正常者，此型與傳統(tǒng)的Jerger分型中的A型相似。對于雙峰型能否提示中耳功能正常，有待進一步研究，但是對于同一受試者通過耳聲發(fā)射篩查而226 Hz和1 000Hz鼓室導抗圖均表現(xiàn)為雙峰型者，可以認為1 000Hz鼓室導抗圖呈雙峰型表示中耳功能正常［9］。本研究組中第一組及第二組1 000Hz鼓室導抗圖表現(xiàn)為單峰者與對照組中表現(xiàn)為單峰的50耳比較，研究組表現(xiàn)為單峰但較低平，兩組間ComY－400值差異均有統(tǒng)計學意義，即使在ABR各波潛伏期正常的第一組，也表現(xiàn)出差異有顯著統(tǒng)計學意義。Maigolis［11］各項聽力檢查均正常的65例（105耳）2～4周新生兒的1 000Hz聲導抗結(jié)果進行分析，并對1 000Hz聲導抗單峰型鼓室導抗圖的Ypeak、TPP等和OAE通過率之間關(guān)系進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)正常組95%的ComY－400均大于0.60 mmHo，建議將ComY－400≥0.60mmHo作為診斷中耳功能正常的標準，小于0.60mmHo則為異常。本研究中研究組與對照組ComY－400間有統(tǒng)計學差異，但第一組的ComY－400為0.84±0.36 mmHo，其結(jié)果略高于 Maigolis研究結(jié)果，這與本研究中的研究對象的年齡分布與之不同有關(guān)。這是對中耳功能測試標準值探討的一個嘗試。目前國內(nèi)各家醫(yī)院已經(jīng)開展高頻聲導抗檢測，但仍需建立各參數(shù)的正常值。

1 Onusko E.Tympanometry［J］.Am Fam Physician，2004，70：1 713.

2 黃麗輝，鄧學倩，楊宜林，等.89例瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射篩查未通過嬰幼兒聽力學特點［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46：195.

3 黃麗輝，韓德民.郭瑩，等.耳聲發(fā)射異常聽性腦干反應(yīng)正常的嬰幼兒聽力學分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14：235.

4 Norton SJ，Gorga MP，Widen JE，et al.Identification of neonatal hearing impairment：summary and recommendations［J］.Ear Hear，2000，21：529.

5 Mackersie CL，Stapells DR.Auditory brainstem response wave I prediction of conductive component in infants and young children［J］.AJA，1994，7：52.

6 Fria TJ，Sabo DL.Auditory brainstem responses in children with otitis media with effusion［J］.Ann Otol Rhin01Laryngol，1980，89（Suppl）：200.

7 Boone RT，Bower CM，Martin PF.Failed newborn hearing screens presentation for otitis media with effusion in the newborn population［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2005，69：393.

8 王淑芬，陳平，王智楠，等，正常嬰幼兒1 000Hz和226Hz探測音聲導抗結(jié)果分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2010，18：553.

9 陸金山，張勁，唐亮，等.聽力正常新生兒1 000Hz聲導抗分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46：905.

10 沈翎，王旭萌，齊秀琴.聽性腦干反應(yīng)（ABR）測試在兒童分泌性中耳炎診治中的作用［J］.中國聽力語言康復科學雜志，2009（1）：26.

11 Margolis R，Bass－Ringdahl S，Hanks W.et al.Tympanometry in newborn infants－1kHz norms［J］.Journal of the American Academy of Audiology，2003，14：383.