周正平，紀(jì)小龍

(1．遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 病理科，貴州 遵義 563099;2．北京武警總醫(yī)院 病理科，北京 100039)

移植后淋巴增生性疾病(post－transplant lymphoproliferative disorder，PTLD)是繼發(fā)于實(shí)體器官、骨髓或干細(xì)胞移植后，宿主應(yīng)用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫缺陷而發(fā)生的淋巴組織由良性增生到腫瘤性增生的病變。PTLD的發(fā)生率，以心肺或腸移植后最高(25%)，腎移植后最低(＜1%)［1］?，F(xiàn)報(bào)告腎移植術(shù)后原發(fā)于小腦橋腦角(cerebellopontine angle，CPA)的淋巴瘤1例，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，21歲，8年前因腎功能衰竭行右腎移植術(shù)，術(shù)后一直服用免疫抑制劑。2月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，偶有惡心。近20d頭痛、頭暈癥狀加重，并伴惡心、嘔吐及面部麻木，頭顱MRI顯示“左CPA占位”，予收入院，行開(kāi)顱病變切除術(shù)。入院體檢發(fā)現(xiàn)患者神志嗜睡，呼喚可睜眼，可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，左面部針刺覺(jué)及痛溫覺(jué)稍減退，其余體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征均為陰性，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大，術(shù)前診斷:①左側(cè)CPA占位，腦膿腫?②腎移植術(shù)后;③腎功能不全。行開(kāi)顱病變切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)病變位于左CPA叉，血運(yùn)豐富，質(zhì)韌，邊界欠清。患者目前為術(shù)后2周，仍存活，有待進(jìn)一步隨訪。

2 病理資料

2．1 肉眼觀察 送檢破碎灰白色組織一堆，3.5 cm×3 cm×0.5 cm，質(zhì)中偏韌，局部壞死。

鏡下觀察:小淋巴樣細(xì)胞(＞50%)背景中散在分布大而異型的細(xì)胞。大細(xì)胞胞漿中等到豐富，嗜酸性或嗜雙色，核體積較大，大于正常淋巴細(xì)胞兩倍或以上，呈圓形、卵圓形甚至出現(xiàn)不規(guī)則折疊，染色質(zhì)空泡狀或粗顆粒狀，有核仁，嗜堿性或嗜酸性，可見(jiàn)核分裂象;瘤區(qū)見(jiàn)大片壞死(見(jiàn)圖1)。

2．2 免疫表型 大而異型腫瘤細(xì)胞CD20陽(yáng)性，LCA陽(yáng)性;小淋巴樣細(xì)胞CD3陽(yáng)性;CK、Vimentin、GFAP、CD15、CD30、EBV、S－100 均為陰性，Ki－67增殖指數(shù)為 50%(圖2、3、4)。

圖1 小淋巴細(xì)胞背景中散在分布大而異型的腫瘤細(xì)胞，伴組織壞死HE染色×100圖2 腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD20，S－P法×200圖3 小細(xì)胞表達(dá)CD3，S－P法×200圖4 腫瘤細(xì)胞表達(dá)Ki－67，S－P法×200

2．3 病理診斷 根據(jù)病變組織學(xué)形態(tài)特征及免疫表型，病理診斷為:(左CPA)腎移植術(shù)后原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)富于T細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤。

3 討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指僅限于發(fā)生在腦、脊髓或腦脊膜等處的非霍奇金淋巴瘤，占所有顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的3%，多為B細(xì)胞起源。移植后原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(post－transplantation primary central nervous system lymphoma，PT －PCNSL)是一類罕見(jiàn)的、發(fā)生于器官移植后、使用免疫抑制劑治療受者腦部和脊髓的原發(fā)性淋巴瘤，病變局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，好發(fā)于幕上腦組織(額葉、基底節(jié)及腦室旁)，近一半病例表現(xiàn)為多灶病變。

正常中樞神經(jīng)組織內(nèi)通常缺乏淋巴組織，PTPCNSL的發(fā)生，可能與小血管外膜內(nèi)多潛能分化的原始間葉細(xì)胞有關(guān);或與免疫系統(tǒng)受損、感染有關(guān)。但有研究顯示，只有少部分患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，許多患者并無(wú)明顯易感性疾?。?－6］。

迄今為止，有關(guān)PT－PCNSL，只有個(gè)例或幾個(gè)病例的報(bào)道。目前研究顯示:PT－PCNSL一般發(fā)生于移植手術(shù)后9個(gè)月～4.4年，以腎移植受者多見(jiàn)，其次是肝和其他實(shí)體器官移植受者;發(fā)病中位年齡43歲，男女之比為1.83∶1。PT－PCNSL的臨床癥狀及影像學(xué)MRI表現(xiàn)均缺乏特異性，易被誤診為腦膿腫、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移癌及腦膜瘤，甚至髓母細(xì)胞瘤等疾病。因此，PT－PCNSL合理的臨床治療有賴于明確的病理診斷，而顱內(nèi)淋巴瘤的病理活檢，目前多選用定位器穿刺活檢法［4－8］。PT－PCNSL在腦組織內(nèi)多呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，且可伴大片壞死，當(dāng)穿刺活檢組織較少、或以壞死組織為主時(shí)，病理確診十分困難。因此，只有避開(kāi)壞死組織穿刺活檢，或通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)切除病變組織進(jìn)行廣泛取材活檢，輔以免疫組織化學(xué)等檢查方法，方可明確診斷。

世界上第一例有關(guān)腎移植后發(fā)生PCNSL的報(bào)道，發(fā)表于1970年［9］。發(fā)生于CPA的PCNSL已有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，而腎移植術(shù)后原發(fā)于 CPA的 PCNSL，經(jīng)檢索，尚未見(jiàn)報(bào)道，可能由于該部位臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性、臨床提供給病理科的相關(guān)資料不完善，穿刺活檢組織取材不理想，致病理醫(yī)生無(wú)法做出正確診斷而漏診或誤診。本例患者在臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)上均缺乏特異性診斷依據(jù)，使臨床在術(shù)前考慮為“左側(cè)CPA占位，腦膿腫可能性大”;根據(jù)腫瘤組織鏡下形態(tài)表現(xiàn)、免疫組化染色結(jié)果，結(jié)合患者腎移植術(shù)后8年、一直服用免疫抑制劑的病史，最后病理診斷為:“(左CPA)腎移植術(shù)后原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)富于T細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤”。

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