于 麗,肖雁冰,梁志剛
(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,貴州 遵義 563099)
胎盤植入是引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因之一,可導(dǎo)致大出血及失血性休克等,嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。高強(qiáng)度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound,HIFU)作為一種新型無創(chuàng)治療手段,已逐漸應(yīng)用于婦科領(lǐng)域,但HIFU在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。我院率先用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療3例胎盤植入,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 病例資料
1.1.1 研究對(duì)象 2011年10月至2012年1月于我院就診3例病人,年齡22~28歲,孕3~5次,產(chǎn)次0~2次,孕周16~39周。3例均有人工流產(chǎn)史,其中1例有引產(chǎn)史,1例有剖宮產(chǎn)史。3例均在自然分娩或引產(chǎn)后胎盤未剝離,經(jīng)手胎盤剝離術(shù)和鉗夾術(shù)后,胎盤均未能全部取出,經(jīng)彩超及MRI檢查后,診斷為胎盤植入。
1.1.2 3例病人均存在不同程度陰道流血,無大出血征象,無明顯子宮壓痛。
1.1.3 輔助檢查 彩超示子宮增大,2例于子宮前壁見不均質(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán),內(nèi)見點(diǎn)條狀血流信號(hào)。1例于宮底及右側(cè)壁見不均質(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán),內(nèi)見短枝狀血流信號(hào)。MRI掃描均顯示子宮明顯增大,可見不規(guī)則塊狀等T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化,結(jié)合帶顯示不清。3例病人植入胎盤體積及血HCG值(見表1)。
1.2儀器材料 ①JC200D型HIFU腫瘤治療系統(tǒng),由重慶海扶(Haifu)技術(shù)有限公司生產(chǎn)。該系統(tǒng)主要由可調(diào)功率發(fā)生器、B超監(jiān)控系統(tǒng)、治療頭、機(jī)械運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)、治療床等組成。②彩色多普勒超聲儀Acscon Sequoin 512,由西門子公司生產(chǎn),探頭編號(hào)4C1-S。③核磁共振儀Trio A Tim,由西門子公司生產(chǎn),磁場(chǎng)強(qiáng)度3T。④注射用六氟化硫微泡造影劑,由BRACCO Imaging BV公司生產(chǎn),含SF6氣體59 mg。
1.3 治療方法 HIFU治療前清潔灌腸、留置導(dǎo)尿、腹部皮膚脫氣脫脂,采用JC200D型HIFU腫瘤治療系統(tǒng),其最大治療深度為140 mm,工作頻率為周期/頻率1 ms/1000 Hz,占空比100%,最大電功率為400 W,機(jī)載B超確定胎盤植入位置、大小形態(tài)及血流情況,操控HIFU六軸操作系統(tǒng)掃描殘留之胎盤并確定好輻照層面,設(shè)置層間距為4 mm。治療方式由點(diǎn)成面,由面組成體,輻照功率:200~400 W。治療靶區(qū)成持久性團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng)時(shí),通過即刻超聲造影動(dòng)態(tài)觀察植入胎盤血液供應(yīng)情況,直至胎盤植入?yún)^(qū)無明顯血供后停止治療,術(shù)后予促宮縮、預(yù)防感染治療。HIFU治療后3d根據(jù)復(fù)查彩超及MIR情況,在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。
1.4 效果判定 ①治療靶區(qū)成持久性團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng);②即刻超聲造影,胎盤植入?yún)^(qū)無明顯血供;③術(shù)后彩超及MIR均見植入胎盤體積明顯縮小;④在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù),均完整刮出植入胎盤組織。
HIFU治療參數(shù)(見表1)。HIFU治療即刻,胎盤植入部位迅速出現(xiàn)團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng)(見圖1),直至灰度彌散到整個(gè)病灶后,予造影觀察到病灶部位無明顯造影劑通過。
3例病人行HIFU治療后,陰道流血情況均較前減少,能自行排出部分植入胎盤組織。術(shù)后3d復(fù)查彩超顯示治療后的病灶回聲均有不同程度衰減,無明顯血流信號(hào)。MIR掃描示病灶不同程度減小,增強(qiáng)掃描后靶區(qū)無強(qiáng)化,結(jié)合帶清晰(見圖2)。血HCG下降明顯(見表1)。在B超監(jiān)測(cè)下順利完成清宮術(shù),術(shù)中感騷刮容易,均完整刮出植入的胎盤組織。刮出的組織送病理檢查提示為大片壞死的胎盤絨毛、蛻膜組織(見圖3)。復(fù)查B超示宮內(nèi)無殘留,血HCG明顯下降。
表1 3例胎盤植入HIFU治療前后體積、血HCG變化及治療參數(shù)
圖2 HIFU治療前后MIR比較圖
2例HIFU治療時(shí)感腰骶部墜脹,1例感下腹部皮膚灼熱,未予特殊處理,休息后自行緩解。3例均無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過2~3周隨診,血HCG降至正常,無陰道流血,1~2月后月經(jīng)正常來潮。
胎盤植入是指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層,可分為部分性或完全性。常見原因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等[1]。隨著剖宮產(chǎn)率明顯上升和產(chǎn)前刮宮次數(shù)的增加,胎盤植入發(fā)生率亦見增高。本組病例中,3例均有人工流產(chǎn)史,其中1例有引產(chǎn)史,1例有剖宮產(chǎn)史。
目前胎盤植入的治療主要包括根治性治療與保守性治療。根治性手術(shù)方式為子宮切除術(shù),使患者喪失生育能力及正常的生理周期,并可引起女性盆底功能障礙或卵巢早衰[2],隨著對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高,保守性治療成為了主要發(fā)展趨勢(shì),包括植入灶局部挖除、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡下植入胎盤電切術(shù)等,在挽救產(chǎn)婦生命的前提下,成功保留子宮。
近幾年來,HIFU作為一種無創(chuàng)治療手段迅速發(fā)展起來,逐漸應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。其機(jī)制大概可分為熱效應(yīng)與非熱效應(yīng)兩大類,其熱效應(yīng)指可將體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波穿過軟組織而聚焦到體內(nèi)的病變組織(靶點(diǎn)),由于聚焦部位的強(qiáng)大能量積聚,使局部組織內(nèi)溫度瞬間上升到65℃以上[3]。與其空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)以及聲化學(xué)效應(yīng)等非熱學(xué)效應(yīng)綜合在一起,從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性及組織細(xì)胞凝固性壞死。
HIFU在消融治療胎盤植入方面,主要取決于兩個(gè)方面:一方面取決于植入胎盤組織細(xì)胞的破壞,另一方面取決于植入胎盤組織血流的阻斷情況。高強(qiáng)度超聲波聚焦到胎盤植入部位,主要通過熱效應(yīng)使絨毛組織變性、壞死,引起蛻膜與絨毛板分離,從而使植入胎盤組織與子宮肌層分離,清宮術(shù)中感騷刮容易,甚至胎盤組織部分自行剝脫排出。另一方面有研究證明HIFU能使治療靶區(qū)內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷,使血管發(fā)生迂曲、變細(xì)、血液凝結(jié)堵塞血管,阻斷血供。還能促進(jìn)血小板激活、聚集并黏附在膠原覆蓋的表面,而且血管周圍組織凝固壞死致小血管失去依附支撐后塌陷萎癟閉塞[4]。靶區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)大量破壞,植入的胎盤組織缺少血液供給,停止侵蝕性生長(zhǎng),產(chǎn)生壞死剝脫。同時(shí)部分胎盤組織娩出能刺激子宮收縮,血竇關(guān)閉,子宮胎盤之間的血流中斷,使剩余胎盤組織失去了血供,逐漸變性、萎縮,甚至壞死脫落,促進(jìn)子宮復(fù)舊,形成良性循環(huán)。
超聲能量輸出即刻,靶區(qū)組織的B超聲像圖表現(xiàn)持久的團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng),主要原因是靶組織凝固性壞死形成的強(qiáng)回聲[5,6]。3例病例治療靶區(qū)皆出現(xiàn)持久的團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng),且即刻超聲造影未見明顯造影劑通過靶區(qū),說明靶區(qū)的胎盤組織產(chǎn)生了凝固性壞死,血供阻斷,甚至部分植入胎盤組織能自行剝脫,因此術(shù)后復(fù)查彩超及MRI均提示病灶明顯縮小。清宮術(shù)后送病理檢查提示:大片絨毛組織壞死,進(jìn)一步證實(shí)了HIFU在治療胎盤植入方面是有效的。
另外,HIFU利用超聲波聚焦后到達(dá)靶區(qū),靶區(qū)的治療范圍不超過2cm,在良好的聲通道下,由于它的安全距離,不致于損傷盆腔其他器官。3例病例皆無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),說明HIFU在治療胎盤植入方面是安全的。
本研究結(jié)果表明,HIFU在治療胎盤植入方面是安全有效的,值得臨床進(jìn)一步研究。但由于缺乏大樣本量進(jìn)行系統(tǒng)的研究,缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
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