付其剛，王 艷，劉從鳳，楊曉紅，宋宇春

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，貴州遵義 563099)

持續(xù)質量改進(continuous quality improvement，CQI)是在質量控制和質量保證的基礎上發(fā)展起來的廣泛用于質量管理標準化、科學化的管理體系［1］，其核心是通過提高效率來提升組織的整體業(yè)績，以滿足服務對象日益增長的需求和不斷變化的期望，以實現(xiàn)組織的可持續(xù)發(fā)展。血管通路是病人進行血液透析的必備條件，自體血管條件差，無法建立內瘺或內瘺成熟前的病人通常用深靜脈置管來建立血管通路。但是，深靜脈置管的病人如得不到規(guī)范、有效的護理會出現(xiàn)感染等一系列的并發(fā)癥，給患者帶來痛苦甚至影響病人的長期生存。我科室將CQI應用到置管的規(guī)范操作與護理中，通過收集資料、組織討論、修正流程、落實改進措施、分段進行效果評價，規(guī)范對深靜脈置管病人的護理。CQI的實施，規(guī)范和細化了深靜脈置管護理工作流程與系統(tǒng)預防管理機制，強化了過程質量控制，最大限度地控制了并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月至12月在我科行血液透析的78例深靜脈置管患者，作為對照組，其中男49人，女29人，平均年齡52．40±15歲，平均留管時間6．90±3月;2011年1月至12月采用持續(xù)質量改進(CQI)后的106例深靜脈患者，作為觀察組，其中男67人，女39人，平均年齡52．07±15歲，平均留管時間7.08±4。比較兩組患者的資料。

1．2 成立CQI改進小組 我科室于2010年12月成立CQI小組，小組成員由20名護理人員組成，建立三級質量控制系統(tǒng)，由護士長，質量控制組組長，控制組成員組成。護士長為項目負責人，負責組織制訂實施方案和標準、組織人員培訓、監(jiān)督控制組成員操作、組織修正流程和考核等工作;護理組長為質控組長，參與制訂實施方案和標準、指導和監(jiān)督控制組成員操作、參與修正流程和考核等工作;其他護士為組員參與整個實施過程，落實改進措施，進行分段效果評價并總結。

1．3 具體改進措施

1．3．1 加強無菌觀念，強調無菌操作，細節(jié)是成敗的關鍵深靜脈置管直接與外界相通，如操作不當或不規(guī)范都極易引起感染。由護士長組織全科護理人員和部分病人或病人家屬進行培訓，讓大家清楚無菌操作的重要性，加強大家的無菌觀念，無菌意識，強調無菌操作是一個嚴謹?shù)倪^程，重視每一個細節(jié)，執(zhí)行規(guī)范化的操作流程。

1．3．2 操作過程護士、病人都均戴口罩 操作過程禁止病人家屬探視，盡量減少工作人員進出和不必要的操作，特殊病人(如肺部感染)最好分區(qū)或隔離透析，做好病人鼻咽部和口咽部的護理。對汗液較多的患者勤換敷貼，潮濕或疑有污染時應及時更換敷貼。置管處皮膚如出現(xiàn)紅腫，可用紅霉素或百多邦涂在管壁周圍皮膚;導管周圍有膿性滲液者取膿液作培養(yǎng);在透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，在導管動靜脈端分別抽血做血培養(yǎng)，并給予抗生素封管治療。

1．3．3 在治療車上添置無菌手套、快速手處理消毒液，消毒毛巾等物品 上機前用消毒毛巾擦試透析機，清除透析表面和管道上的塵埃和污漬，要求護理人員每次操作更換無菌手套或用快速消毒液處理手。鋪無菌巾，用5%碘伏棉簽或棉球消毒，直徑＞5 cm，使操作區(qū)域最大無菌化。

1．3．4 統(tǒng)一封管方法制訂規(guī)范的封管流程 組織全科護理人員學習規(guī)范的封管方法。讓大家清楚封管的原理和不同管腔的封管方法，封管前對患者血液抗凝狀況進行全面評估，特殊患者給予個性化封管，同時應詳細記錄封管液的藥名、劑量、濃度，注明置管時間、用途、封管時間及操作者。

1．3．5 加強透析過程中的巡視 每次血液透析治療時間相對較長，病情平穩(wěn)的病人在透析過程中基本都在睡覺，而病情較重和特殊病人(老人或小孩)自控能力較差，深靜脈置管病人在透析過程中易發(fā)生管腔脫出、滲血、堵管等并發(fā)癥。我科進一步完善了深靜脈置管病人透析過程中的巡視制度，細化巡視項目。重點巡視病人:包括病情危重、老年或小孩、誘導治療期病人、無肝素透析和新置管或換管等病人，安排專人每15～30 min巡視并記錄深靜脈置管處皮膚、通暢度、血流量、患者體位、導管是否移出，導管口有無滲血，導管有無折疊、堵塞和破損，是否妥善固定、是否連接穩(wěn)妥等項目。一般病人:病情平穩(wěn)、一般情況較好，每30～60 min巡視并記錄深靜脈置管處基本情況、病人病情及各項監(jiān)測指標。

1．3．6 知識考核 熱情的巡視，細致的觀察，大大提高患者的滿意度，不同的服務模式患者的滿意度不同［2］且目前患者的滿意度是對護理工作最直接有效的指標，對有疏忽者進行教育，造成差錯者行批評教育并納入考核直接與獎金掛鉤。

1．3．6．1 質控組長每天負責監(jiān)督指導小組成員的操作，對小組成員存在的問題及時反饋，每天口頭向護士長匯報本組的基本情況，每周以書面形式向護士長匯報。護士長監(jiān)督質控組長的工作，定期或不定期對小組成員進行監(jiān)督或指導。每月底進行總結和對小組成員進行考核，并對實施方案進行修正。

1．3．6．2 考核方式 考核成績由四部分組成:自評部分占20%，質控組長評占30%，護士長評占30%，病人評占20%。

1．3．7 評價指標 深靜脈導管感染的診斷:根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法［3］，3條癥狀中符合1條，即可診斷為導管相關感染;導管堵塞的診斷:根據(jù)中心靜脈導管堵塞判斷標準［4］進行診斷;導管血栓形成的診斷:根據(jù)中心靜脈導管血栓形成的觀察指標［5］進行判斷。

1．4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13．0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)士標準差(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，兩組間率的比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者平均年齡、平均留管時間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組病人基本信息比較

2．2 兩組間并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組病人感染、導管脫出、血栓形成和出血情況等并發(fā)癥的發(fā)生都有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，(見表2)。

表2 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥比較

3 討論

持續(xù)質量改進(CQI)是一種經(jīng)典的質量管理方法，是現(xiàn)代管理的精髓和核心，也是質量管理體系中重要原則。醫(yī)院每時每刻都存在醫(yī)療護理質量問題，醫(yī)療護理質量的改進是一個永無止境的過程，探索更有效的方法是新時期醫(yī)院全面質量管理的發(fā)展重點［6］。在實施CQI前大家沒能充分意識到無菌操作在深靜脈置管護理中的重要性，更沒注意到病人及病人家屬也是導管感染的主要影響因素，導管感染率高達16．68%，有1例患者出現(xiàn)高熱、昏迷、抽搐嚴重的感染癥狀。實施CQI后，我們全方位查找深靜置管后常見并發(fā)癥的發(fā)生原因，讓病人及家屬參與其中，強化護理人員、病人及病人家屬的無菌觀念和無菌意識，統(tǒng)一操作規(guī)程，將責任細化到人。在實施CQI過程中沒發(fā)現(xiàn)嚴重感染病例，各類并發(fā)癥的發(fā)生率都有了明顯的變化，導管感染率下降至4．91%。

深靜脈置管相關并發(fā)癥情況是嚴重影響其使用的因素［7］護士首先應掌握深靜脈置管的相關知識、健康教育內容、并發(fā)癥的觀察及處理方法。我科加強對操作護士的培訓，細化監(jiān)測內容，注重健康宣教，建立置管患者檔案，有計劃地告之患者深靜脈留管的注意事項，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

通過成立CQI小組，規(guī)范置管護理流程，建立三級質量控制系統(tǒng)，對常見并發(fā)癥進行早期護理干預，增強了護士的服務意識，讓護理過程有證可循，有據(jù)可依，使深靜脈置管的并發(fā)癥明顯降低，值得臨床推廣應用。深靜脈置管病人相關并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響，本文只對2010年1月至2011年12月在我科行血液透析的深靜脈置管患者相關并發(fā)癥的發(fā)生情況進行總體比較。若要分析深靜脈置管相關并發(fā)癥的影響因素需進一步研究，如基礎疾病、置管部位、置管類別、留管時間以及病人的自理能力等。

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［2］張喜平，羅希英，曹維杰，等．應用不同服務模式提高輸液中心患者的滿意度［J］．護士進修雜志，2010，25(15):1375－1377．

［3］劉云芬．醫(yī)院感染管理辦法［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006．107 －108．

［4］任紅芬．中心靜脈導管堵塞原因分析及護理對策［J］．中外醫(yī)療，2012(3):156－157．

［5］周建平，鄭淑瑛，瞿盈盈，等．血液透析患者中心靜脈導管血栓形成的觀察與護理［J］．護理與康復，2011，10(2):167－168．

［6］胡麗珍，葉俊，裘成，等．持續(xù)質量改進用于急救儀器管理的效果評價［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2005，14(11):961－962．

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