張新耀

急性闌尾炎是小兒最常見急腹癥，多見于較大兒童，發(fā)病年齡多見于5～15歲，2歲以下少見，新生兒闌尾炎罕見。男性發(fā)病率多于女性。急性闌尾炎的病因與兒童闌尾呈管狀的解剖特點有關(guān)，此外還與闌尾腔機械性阻塞(如異物、糞石、蛔蟲阻塞)、菌血癥有關(guān)。小兒闌尾炎的特點是闌尾壁薄、免役機制不健全，細(xì)菌毒里強，易發(fā)生穿孔。穿孔后由于大網(wǎng)膜短，經(jīng)常不能將闌尾包裹，容易形成全腹膜炎，故年齡越小，病勢越重。小兒急性闌尾炎的主要癥狀為腹痛，腹痛開始于臍周或上腹部，經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹。新生兒闌尾呈漏斗狀，不易發(fā)生由淋巴濾泡增生或者糞石所致闌尾管腔阻塞。因此，新生兒急性闌尾炎很少見。又由于新生兒不能提供病史，其早期臨床表現(xiàn)又非特殊性，僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等，發(fā)熱和白細(xì)胞升高均不明顯，因此術(shù)前難于早期確診，穿孔率可高達(dá)80%，死亡率也很高。診斷時應(yīng)仔細(xì)檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)早期手術(shù)治療。

新生兒急性闌尾炎臨床罕見，臨床癥狀無特異性，我院近2年來收治新生兒急性闌尾炎10例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共10例，其中男6例，女4例。年齡7～30 d，均足月順產(chǎn)，體重3～5 kg。臨床表現(xiàn)為拒乳4例，發(fā)熱者6例，腹脹6例，嗜睡2例，均伴嘔吐。查體:右下腹包塊4例，腹壁紅4例，右下腹均有壓痛。腹部立位片示膈下有游離氣體者2例，B超示右下腹包塊4例。右下腹腹腔穿刺抽出惡性膿性滲出4例，血液分析和白細(xì)胞總數(shù)均＞1.5×109以上，中性粒細(xì)胞均在0.75×109以上。

1.2 評分標(biāo)準(zhǔn) 在國外，尤其是歐洲，“評分法”診斷闌尾炎開展較多，其簡便易行、不會增加診療費用，改良Alvarado評分系統(tǒng)是目前較通用的評分系統(tǒng)。根據(jù)患兒入院臨床資料進行評分，1～4分為不典型，4～6分為疑似，7～10分為典型。評分標(biāo)準(zhǔn)見表 1［1］。

表1 改良Alvarado評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

改良Alvarado評分

對于無法行白細(xì)胞分類計數(shù)者，省略NEU%項目，余同Alvarado評分，總分9分，為改良Alvarado評分。

意義:1-4分-闌尾炎可能小;5-6分-闌尾炎可能;≥7分-闌尾炎可能極大。

1.3 結(jié)果 術(shù)前4例診斷為闌尾炎，準(zhǔn)確率為40%。10例均行手術(shù)切除闌尾，腹腔引流。病理回報:壞疽性闌尾炎4例，化膿性闌尾炎4例，單純性闌尾炎2例。術(shù)后2例并發(fā)切口感染，無一例死亡，均治愈出院。10例術(shù)后隨訪6個月，未見異常。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病率 闌尾炎是外科常見病，是最常見的急腹癥。新生兒急性闌尾炎臨床發(fā)病率不高，僅占整個闌尾炎的0.04%，但病死率高達(dá)50% ～80%［2］。由于新生兒闌尾呈漏斗狀，基底寬大，長度相對較短，一般長度為2.5～3.5 cm，且新生兒常以奶汁為主，取平臥位，含有致病菌的食糜不能藏于闌尾腔內(nèi)，因而新生兒不易發(fā)生急性炎性反應(yīng);但新生兒闌尾壁薄，濾泡增殖不明顯，大網(wǎng)發(fā)育不良，包裹能力差，一旦發(fā)病，極易發(fā)生闌尾穿孔、腹膜炎，如延誤治療，極易出現(xiàn)腹腔膿腫、粘連性腸梗阻［3］。

2.2 臨床表現(xiàn) 小兒闌尾炎是兒科最常見的外科急腹癥，該病在兒童的特點就是病變發(fā)展快，癥狀不典型。闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛等，但新生兒不能明確表達(dá)，查體不配合，腹部肌肉薄弱，因而肌緊張不明顯。本文報道10例新生兒中，臨床癥狀均無特異性，術(shù)前很難正確診斷。本組病例1，以“新生兒肺炎”入院，治療中出現(xiàn)嗜睡、腹脹，查體右下腹壓痛，腹壁發(fā)紅;右下腹穿刺，抽出有臭味膿汁，血液分析和白細(xì)胞總數(shù)1.5×109，中性粒細(xì)胞0.75×109。術(shù)中見闌尾充血表面膿苔，闌尾切除術(shù)后正常。本組病例2，以消化道穿孔入院，術(shù)中見闌尾穿孔。本組病例3，以腸梗阻入院，發(fā)熱、腹脹、排氣少，查體，腹部膨隆，右下腹包塊、伴壓痛，腹片可見液氣平面，術(shù)中見闌尾穿孔，粘連性腸梗阻，行闌尾切除術(shù)，復(fù)腹腔引流，治愈出院。由于新生兒癥狀不典型，易誤診為腹部包塊、腹膜炎、消化道穿孔、腸梗阻等。

另外，本組1例，以“先天性巨結(jié)腸”入院，經(jīng)鋇灌腸及經(jīng)肛門取直腸黏膜病理確診，治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱，右下腹包塊，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見闌尾穿孔，行闌尾切除，結(jié)腸造瘺術(shù)，半年后行SOVA式巨結(jié)腸根治術(shù)，治愈出院。術(shù)后括肛，隨訪半年正常。吳榮德等認(rèn)為［4］，新生兒闌尾炎常和其他疾病有關(guān)聯(lián)，如先天性巨結(jié)腸、腎積水等，更易發(fā)生穿孔，可能是由于結(jié)腸擴張引起闌尾腔壓力增大發(fā)病。

2.3 輔助檢查及診斷 B超近年來廣泛的應(yīng)用于闌尾炎的診斷和鑒別，有文獻報道:在經(jīng)驗豐富的B超專家手中，診斷的正確率可達(dá)90%以上。但對于不同位置闌尾炎診斷率不同，如果闌尾位于回腸前位、盆位B超診斷率相對較高，而其他位置診斷率相對較低，闌尾位于回腸后位、盲腸后位可能出現(xiàn)B超的假陰性。

CT及核素檢查雖然從文獻上看似乎是有效手段［5-7］，但排除其放射性不說，廣泛地開展現(xiàn)在幾乎是不現(xiàn)實的，仍存有爭議。有人認(rèn)為改良的Alvarado評分系統(tǒng)是決定急性闌尾炎臨床處理方案的一種極有價值的工具［8］，過分積極手術(shù)不正確，但延誤治療危害更大。

2.4 誤診原因分析和體會 新生兒若出現(xiàn)［9］:①拒乳、嗜睡、發(fā)熱、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。②查體時腹脹嚴(yán)重，右下腹包塊固定壓痛，右側(cè)腹壁發(fā)紅。③輔助檢查，腹部X線示隔下游離氣體B超示右下腹包塊。④腹穿可見惡臭膿汁，應(yīng)高度懷疑急性闌尾炎。早期診斷、及時行闌尾切除術(shù)、腹腔引流術(shù)、合理運用抗生素、加強營養(yǎng)支持治療是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵［10］。

［1］宋煒強，趙海騰，陳其民，吳曄明.改良Alvarado評分系統(tǒng)與小兒闌尾炎術(shù)后病理的相關(guān)分析，中華小兒外科雜志，2004，25(02):110-111.

［2］楊臻.新生兒氣腹癥病因及預(yù)后分析，中國實用醫(yī)藥，2010，05(36):74-75.

［3］張華，陳聰?shù)?，趙一鳴，李仲榮.新生兒氣腹癥病因及預(yù)后相關(guān)因素分析，小兒急救醫(yī)學(xué)，2005，12(06):498-499.

［4］王晴.新生兒氣腹癥38例臨床分析，中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17(03):266-267.

［5］裴鳳選.新生兒氣腹的臨床、X線診斷(附15例分析)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16(06):650-651.

［6］王媛，馬民玉.全憑靜脈麻醉在新生兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，中原醫(yī)刊，2006，33(01):7-8.

［7］Srinualnad S，Udompunturak S.Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy:early experience in Thailand，Asian Journal of Surgery，2007，4.

［8］Vargas JV，Vlassov D，Colman D，Brioschi ML.A thermodynamic model to predict the thermal response of living beings during pneumoperitoneum procedures，Journal of Medical Engineering ＆ Technology，2005，2.

［9］余彥亮，張小蘭，楊勇，郭志芬.新生兒急性化膿性闌尾炎合并穿孔一例，中國新生兒科雜志，2010，25(05):281.

［10］余世耀，施誠仁，潘偉華，等.兒童急性闌尾炎若干臨床問題20年回顧分析.中華小兒外科雜志，2004，25(2):112-115.