丁勇 劉殿鵬 孟憲志

肱骨近端骨折多發(fā)生在老年患者，其發(fā)生率與老年骨質(zhì)疏松呈明顯正相關(guān)［1］。對(duì)于Neer三、四部分骨折采用保守治療效果差，宜外科手術(shù)治療。我院2007年8月至2010年8月共50例肱骨近端三部分、四部分骨折，肱骨近端鎖定鋼板固定26例，人工肱骨頭置換24例。對(duì)兩組進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肱骨近端骨折鎖定鋼板組26例，男11例，女15例，平均年齡67.5歲。肱骨近端骨折人工肱骨頭置換組24例，男10例，女14例，平均年齡69.1歲。根據(jù)Neer分型，Neer三部分骨折:鎖定組16例，置換組10例;Neer四部分骨折:鎖定組10例，置換組14例。隨訪時(shí)間17～30月，平均21.3個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1 肱骨近端骨折鎖定鋼板治療 取仰臥位，麻醉成功后，取肩關(guān)節(jié)前上內(nèi)側(cè)入路。直視下行牽引、外展、旋轉(zhuǎn)等方法行手法復(fù)位。術(shù)中盡量恢復(fù)肱骨頭后傾角及肱骨頭盂肱關(guān)節(jié)面完整，復(fù)位后于肱骨近端外側(cè)放置鎖定鋼板，鎖定螺釘固定。

1.2.2 肱骨近端骨折人工肱骨頭置換治療 取仰臥位，麻醉成功后，采用Thompson入路，清除血腫、游離骨塊、游離肱骨頭。假體試模測(cè)量并標(biāo)記截骨面，盡可能保留肱骨近端骨折處骨組織，截骨線與肱骨干縱軸呈30°。擴(kuò)大髓腔至合適大小，臨時(shí)復(fù)位大、小結(jié)節(jié)以確定假體高度，選擇合適假體并復(fù)位，檢查截骨高度、后傾角、肱骨頭大小是否合適，植入匹配假體，注意后傾角的保持直至骨水泥硬化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)，兩組手術(shù)及住院情況之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表2)，兩組患者之間術(shù)后隨訪Constant評(píng)分比較(見(jiàn)表3):兩組之間疼痛緩解程度、肌力情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常活動(dòng)方面，置換組明顯優(yōu)于鎖定組(P＜0.05)。對(duì)于Neer三部分骨折的治療無(wú)論是鎖定鋼板固定還是人工肱骨頭置換，術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能隨訪Constant評(píng)分［2］顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)于Neer四部分骨折的治療，術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能隨訪Constant評(píng)分結(jié)果顯示:置換組明顯優(yōu)于鎖定組(P＜0.05)(見(jiàn)表4)。

表1 兩組患者的一般情況(±s)

表1 兩組患者的一般情況(±s)

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表2 兩組患者手術(shù)及住院情況(±s)

表2 兩組患者手術(shù)及住院情況(±s)

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表3 兩組患者術(shù)后隨訪Constant評(píng)分(±s)

表3 兩組患者術(shù)后隨訪Constant評(píng)分(±s)

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表4 兩組患者術(shù)后隨訪Constant評(píng)分比價(jià)(±s)

表4 兩組患者術(shù)后隨訪Constant評(píng)分比價(jià)(±s)

鎖定組 置換組P 61.2±5.9 72.7±5.8 ＜0.001 63.6±4.6 62.4±3.8 0.096四部分骨折(例)三部分骨折(例)

3 討論

肱骨近端復(fù)雜骨折的患者多患有骨質(zhì)疏松，骨折呈粉碎性，造成螺釘固定困難，內(nèi)固定把持力下降，螺釘松動(dòng)鋼板移位［3］。肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板相比，其在復(fù)位時(shí)不要求骨折端大面積暴露，間接復(fù)位骨折，減少骨折端血運(yùn)破壞，最大限度減少肱骨頭壞死幾率。肱骨近端鎖定鋼板既可以保持肱骨縱向力線，又可以通過(guò)鋼板近端膨大區(qū)和加壓螺釘恢復(fù)肱骨頭橫徑［4］。肱骨近端鎖定鋼板雖具有以上優(yōu)勢(shì)，但在骨質(zhì)疏松情況下，仍然會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況。從表4中可見(jiàn)，對(duì)于肱骨近端Neer三部分骨折的治療，無(wú)論是鎖定鋼板固定還是人工肱骨頭置換，術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能隨訪顯示并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別;對(duì)于肱骨近端Neer四部分骨折治療時(shí)，經(jīng)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能隨訪顯示，人工肱骨頭置換組明顯優(yōu)于鎖定鋼板治療組。目前Kralinger等認(rèn)為，人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的適應(yīng)證:①肱骨近端四部分及四部分骨折脫位。②肱骨解剖頸骨折及肱骨頭劈裂骨折。③肱骨頭壓縮骨折范圍＞40%。④骨折粉碎且合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的三部分骨折或合并脫位［5］。Robinson等主張一期早期關(guān)節(jié)置換，因?yàn)殛惻f性的骨折，由于大量瘢痕形成，造成正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂，而且肱骨大小結(jié)節(jié)吸收或者識(shí)別困難，會(huì)增加肩袖重建難度［6］。

綜上所述，人工肱骨頭置換是治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的有效治療方法。

［1］Bruce H.Zirana，Ramsey C.Kinneya，Wade R.Smithb，etal.Submuscular plating of the humerus:An emerging technique J Injury，2010，41(10):1047-1052.

［2］Eric T.Ricchetti，William J.Warrender，Joseph A.Abbound.Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fracturesJJournal of Shouder and Elbow Surgery，2010，19(suppl2):66-75.

［3］王曉旭，劉玨.鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)矯形外科雜志，2011，(12):974-977.

［4］Philippe Clavert，Philippe Adam，et al.Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture J Journal of Shoulder and Elbow Surgery June，2010，19(4):489-494.

［5］Per Olerud，Leif Ahrengart，et al.Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients:a randomized controlled trial J Journal of Shoulder and Elbow Surgery October，2011，20(7):1025-1033.

［6］Robinson，C Michael BMed，et al.The Plate-Joystick Technique to Reduce Proximal Humeral Fractures and Nonunions With a Varus Deformity Through the Extended Deltoid-Splitting Approach J Journal of Orthopaedic Trauma October，2011，25(10):634-640.