蔣歡歡，孫 琳，孫 巖，姚 淼

（1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科，河北 宣化075100；2.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，河北 張家口075000）

根據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部辦公廳 《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā) [2009]38號(hào)）及 《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中規(guī)定，外科領(lǐng)域I類切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在一些特定的情況下考慮預(yù)防用藥。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，但是許多醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例仍然有很高。我們隨機(jī)抽查Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2011－07—2011－10月Ⅰ類切口手術(shù)病例257例，從中選取符合如下條件的病例：患者術(shù)前血常規(guī)、體溫、肝腎功能正常；住院期間只施行1種手術(shù)；圍術(shù)期未出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)關(guān)的感染；術(shù)前半月未使用抗菌藥物。共獲取有效病例213例，其中普外手術(shù)81例，骨外手術(shù)55例，耳鼻喉手術(shù)49例，腦外手術(shù)18例，眼科手術(shù)10例；男103例，女110例。213例患者的平均年齡43.12歲；平均住院時(shí)間為13.31d，最短為3d，最長(zhǎng)為40d；臨床診斷為1種疾病者171例，2種疾病者20例，3種疾病者8例，3種以上疾病者4例；對(duì)頭孢菌素過(guò)敏21例；高危因素中＞70歲者15例，糖尿病11例，惡性腫瘤4例；營(yíng)養(yǎng)不良者5例；使用內(nèi)置物者30例；手術(shù)涉及重要器官（腦、眼）者18例；手術(shù)時(shí)間＞3h者14例。

1.2 方 法

設(shè)計(jì)外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表，主要內(nèi)容有：①基本情況：住院號(hào)、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間；②用藥情況：抗菌藥物通用名、劑型、用法用量、用藥起止時(shí)間等；③術(shù)后情況：手術(shù)愈合、預(yù)防結(jié)果等。將病歷資料逐項(xiàng)輸入填寫到Excel表中，復(fù)核無(wú)誤，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱 《原則》）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（簡(jiǎn)稱 《通知》）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥起始與持續(xù)時(shí)間，給藥方法要按照 《原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間≥3h或失血量＞1 500mL手術(shù)中給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h[1]。

2 結(jié) 果

213例Ⅰ類切口手術(shù)中有預(yù)防用藥指征的65例，占30.52%，而實(shí)際預(yù)防用抗菌藥物使用百分率為100%。

2.1 抗菌藥物品種使用情況

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物共涉及8類12種，頭孢菌素類居首位，占47.08%；其次為單環(huán)β－內(nèi)酰胺類，見(jiàn)表1。2.2 聯(lián)合用藥情況

表1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

單聯(lián)用藥的198例，占92.96%；二聯(lián)用藥15例，占7.04%。

2.3 用藥時(shí)機(jī)與療程

213例患者中，術(shù)中、術(shù)后給藥者145例，占68.08%，術(shù)中均未追加；術(shù)后用藥超過(guò)48h的有205例，占96.24%。存在預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題，見(jiàn)表2、表3。2.4 其他情況

表2 患者預(yù)防用藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)

表3 患者用藥療程統(tǒng)計(jì)

213例患者中手術(shù)切口愈合均為甲級(jí)，無(wú)繼發(fā)醫(yī)院感染，未發(fā)現(xiàn)與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1 抗菌藥物使用百分率

Ⅰ類清潔手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，僅存在高危因素（高齡、糖尿病等）時(shí)考慮預(yù)防用藥[2]。調(diào)查顯示：在該院的213例Ⅰ類切口手術(shù)中，有預(yù)防用藥指征的65例，占30.52%。而所調(diào)查的213例病例的預(yù)防用抗菌藥物使用百分率為100%。

3.2 抗菌藥物選擇

抗菌藥物的選擇應(yīng)視預(yù)防目的而定，Ⅰ類切口手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染主要由革蘭陽(yáng)性（G＋）球菌引起，所以預(yù)防手術(shù)部位感染應(yīng)選用針對(duì)G＋球菌作用強(qiáng)的第1代頭孢菌素或?qū)＋球菌作用強(qiáng)且對(duì)革蘭陰性（G－）桿菌兼有作用的第2代頭孢菌素[3]，對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染[2]。針對(duì)顱腦手術(shù)和應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)），《通知》中明確規(guī)定可選擇透過(guò)血－腦屏障的長(zhǎng)效制劑頭孢曲松。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種[1]，本次調(diào)查的213例病例應(yīng)用多為價(jià)格較高的頭孢孟多、抗菌譜較廣的頭霉素類及喹諾酮類等藥物。雖然該院按照 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的分級(jí)管理原則，建立了 《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》和 《抗菌藥物使用權(quán)限目錄》等規(guī)范和準(zhǔn)則，仍有很多病例選用了二線甚至三線抗菌藥物，抗菌藥物使用品種選擇上用藥檔次偏高。

3.3 聯(lián)合用藥

Ⅰ類切口手術(shù)一般情況下無(wú)需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。本次調(diào)查中，有15例（7.04%）二聯(lián)用藥，這種多管齊下的給藥方式極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。其中，普外科腹外疝手術(shù)聯(lián)合用藥現(xiàn)象最突出，主要聯(lián)用頭孢菌素類與硝基咪唑類，依據(jù) 《通知》中規(guī)定，腹外疝手術(shù)僅需選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌敏感的1代頭孢菌素類即可。

3.4 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

按照 《原則》中規(guī)定，最佳預(yù)防給藥時(shí)機(jī)應(yīng)是術(shù)前0.5～2h或在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥[4]。本次調(diào)查顯示，術(shù)前未用術(shù)中首次應(yīng)用者有5例（2.35%），術(shù)后首次應(yīng)用者有140例（64.73%），以上145例（68.07%）均錯(cuò)過(guò)了最佳的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)。

3.5 預(yù)防用藥療程

按照 《原則》中規(guī)定，預(yù)防用抗菌藥物總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h[1]。據(jù)報(bào)道證實(shí)，術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，反而更易導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染[3－5]，本次調(diào)查的213例Ⅰ類切口手術(shù)病例預(yù)防用藥療程超過(guò)48h者有205例（96.24%）。

臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高合理使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，重視和把握給藥時(shí)機(jī)，防止抗菌藥物濫用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，保證臨床用藥的安全性及合理性，進(jìn)而控制病人的醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)藥衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：150.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 [Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 〔2009〕38號(hào).

[3]黎沾良.外科臨床中預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗生素的區(qū)別和原則 [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（1）：4.

[4]張?chǎng)慰?，張延霞，袁康，?圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染（附1561例分析）[J].腹部外科，2003，13（3）：141.

[5]李興華，周國(guó)民，曾永蘭.骨科Ⅰ類切口感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析 [J].中國(guó)藥房，2009，20（8）：575.