劉曦，韋偉，伍玉蘭

呃逆是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音者。如果呃逆持續(xù)超過48 h，以至持續(xù)數(shù)周乃至數(shù)月不止，用一般方法治療無效者稱頑固性呃逆(intractable hiccup,IH)。膈肌陣發(fā)性痙攣發(fā)作持續(xù)不斷可嚴重影響正常工作、休息，如果伴有心肺疾患，呼吸功能也會有很大影響。我們運用呼吸促進技術(shù)(facilitation techniques of breathing)配合毫針針刺治療腦卒中后頑固性呃逆，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2010年12月本院住院的68例初發(fā)腦卒中伴頑固性呃逆患者，按照呃逆發(fā)生的次序，分為兩組：①觀察組(n=34)：其中男性30例，女性4例；年齡37～78歲，平均(56.4±15.2)歲；腦出血10例，腦梗死24例；病程6～10 d，平均7.8 d。②對照組(n=34)：其中男性28例，女性6例；年齡39～80歲，平均(57.1±13.9)歲；腦出血12例，腦梗死22例；病程5～11 d，平均7.5 d。兩組在性別、年齡等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標準：按照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準，并經(jīng)過顱腦CT或MRI明確診斷。納入標準：①意識清楚；②在腦卒中后10 d內(nèi)出現(xiàn)頑固性呃逆，每天發(fā)作3次以上，呃逆的頻率在每分鐘12次以上；③均經(jīng)肌肉注射地西泮、鹽酸氟哌定醇等藥物效果不佳。排除標準：①意識障礙、生命體征不穩(wěn)定；②嚴重的心肺疾病導(dǎo)致病情危重；③消化系統(tǒng)疾病或膈肌周圍病變引起呃逆。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 僅采用毫針針刺法治療。取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、翳風以及膻中、天突穴，1寸毫針刺入，進針后行提、插、捻、轉(zhuǎn)行針手法，使局部產(chǎn)生針感，留針10～15 min，其間行針3次，強度以患者耐受為準。

1.2.2 觀察組 在上述毫針針刺法治療的基礎(chǔ)上采用呼吸促進技術(shù)治療。

呼吸促進技術(shù)：①胸廓的被動運動，患者仰臥位，治療者站在床頭，雙手置于患者肋下部的前外側(cè)，利用自身身體前傾、重心前移，將患者肋骨向下、正中方向擠壓，被動地將其調(diào)整到正常位置，讓患者安靜呼吸，誘發(fā)呼吸橫膈出現(xiàn)正常功能；②治療者一手手掌控制膈肌，另一手刺激腹部使腹肌收縮，以提高腹肌的控制能力。每天2次，每次8～15個。

1.3 療效評定 評定標準：①治愈：呃逆停止，隨訪1個月未復(fù)發(fā)；②顯效：呃逆停止6 h后再次出現(xiàn)，但間隔時間延長；③無效：治療前后呃逆癥狀無任何改善。

連續(xù)治療3 d及7 d后進行療效評定。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 12.0進行χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組連續(xù)治療3 d及7 d后進行療效觀察，觀察組總有效率均高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較

3 討論

呃逆有多種病因，腦血管病變是其中之一，而又以腦梗死較為常見。多個部位的腦梗死均可引起呃逆，包括腦橋、腦橋下部、延髓內(nèi)側(cè)以及延髓背外側(cè)，說明腦干呃逆中樞分布較為廣泛，腦干的多個神經(jīng)核團和結(jié)構(gòu)參與呃逆中樞的構(gòu)成[1]。在腦梗死患者中又以小腦后下動脈閉塞引起的延髓背外側(cè)梗死最易導(dǎo)致呃逆[2]。

呃逆的產(chǎn)生是一種神經(jīng)反射活動，其低級反射中樞一般位于第3、第4節(jié)頸髓(但仍受到延髓呼吸中樞的控制)，刺激或沖動的傳入多來自膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)的感覺纖維。膈肌、肋間肌等呼吸肌的陣發(fā)性痙攣、收縮是起協(xié)同作用的重要因素。一方面，因為腦部病變造成下丘腦、腦干損傷，導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性增強，或繼發(fā)胃黏膜缺血、缺氧等因素刺激膈神經(jīng)引起膈肌陣發(fā)性痙攣[3]。另一方面，腦卒中后部分患者由于軀干肌痙攣導(dǎo)致脊柱過伸展，使軀干被固定在強制吸氣位，影響了呼吸肌和橫膈膜的運動。頻繁的呃逆常會干擾患者的正常呼吸，影響氣體交換，使血氧飽和度和氧分壓下降，加重腦卒中患者的腦水腫；同時，呃逆也是引起再次卒中的誘因[4]。因此，腦卒中患者出現(xiàn)呃逆時，應(yīng)該及時有效地加以控制。在本研究中發(fā)現(xiàn)，如果呃逆發(fā)作早期即介入呼吸功能促進技術(shù)，則會明顯減輕呃逆發(fā)作的強度、縮短發(fā)作時間，使呃逆很快得到控制。

呃逆治療的方法繁多，一般病情不重，可自行消退。對于頑固性呃逆，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常常應(yīng)用氫溴酸山莨菪堿、氯丙嗪、地西泮、鹽酸氟哌定醇等緩解平滑肌痙攣、鎮(zhèn)靜藥物治療。最近有報道采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激膈肌和迷走神經(jīng)治療持續(xù)性呃逆[5]；中醫(yī)常應(yīng)用旋覆代赭湯、瓜蒂湯、涼膈散、丁香柿蒂湯等傳統(tǒng)經(jīng)典方藥以理氣和胃、降逆平呃；中醫(yī)針灸學(xué)則常選天突、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、膈腧、肝腧、胃腧、翳風等穴位采用針刺、指壓或穴位注射等方法進行治療，均有一定的療效[4,6-11]。

促進技術(shù)是根據(jù)神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育的原理和規(guī)律，利用各種方式刺激運動通路上的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，以獲得正確的運動輸出，改善腦損傷者運動控制能力的一類康復(fù)治療方法，又稱神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法(neurophysiological and developmental treatment approaches)。促進技術(shù)包括兩方面的內(nèi)容，即強化和抑制。

本研究中我們采用的呼吸促進技術(shù)包括胸廓的被動運動訓(xùn)練、腹肌控制能力訓(xùn)練及臥位下肢內(nèi)收、外展訓(xùn)練等，主要目的是提高胸廓的控制能力。由于本研究中患者大都是腦梗死急性期，肢體運動功能障礙較重，因此都沒有采用下肢內(nèi)收、外展訓(xùn)練促進呼吸易化。呼吸功能促進技術(shù)理論上應(yīng)用于腦損傷后偏癱患者，其作用如下：①矯正脊柱過伸展，糾正肋骨、胸骨以及肩胛骨上提的強迫吸氣位；②誘發(fā)呼吸肌、橫膈膜的正常功能[12]。腦損傷后，部分患者由于軀干肌痙攣導(dǎo)致脊柱過伸展，肋間外肌和膈肌作為呼吸肌處于收縮狀態(tài)，軀干尤其是肋骨下部被固定在強制吸氣位，通過呼吸功能促進技術(shù)可以牽伸患者的肋間外肌，使肋間外肌和膈肌舒張，將肋骨下部被動地調(diào)整到正常位置。

本研究表明，對觀察組實施呼吸促進技術(shù)治療3 d后及7 d后進行評價，發(fā)現(xiàn)呃逆持續(xù)時間明顯縮短、發(fā)作間隔時間延長、發(fā)作強度減輕甚至呃逆消失，總有效率分別達94.12%和100%，高于對照組?？梢哉J為，正確的體位是改善呼吸功能的基礎(chǔ)，重視胸廓控制能力的訓(xùn)練在改善患者呼吸功能的同時對腦卒中后引起的頑固性中樞性呃逆可以起到顯著的效果。究其原因，可能是由于該手法的應(yīng)用降低了肋間外肌、膈肌和腹肌的張力，誘發(fā)肋間肌和膈肌等呼吸肌的正常功能，從而改善呼吸功能、緩解膈肌痙攣。

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