郭旭東 婁小平 國(guó)松 湯新

頸叢神經(jīng)阻滯是基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方法，該方法可使患者在術(shù)中保持清醒或能與術(shù)者對(duì)話，有助防止誤傷喉返神經(jīng)。但頸叢神經(jīng)阻滯下，術(shù)者分離和牽拉甲狀腺峽部及上極時(shí)常引起明顯的疼痛和不適，并常發(fā)生伴隨而來(lái)的心率增快和血壓增高［1］。鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑，具有獨(dú)特的藥代學(xué)特性。它起效快，半衰期短且與用藥總量和輸注時(shí)間無(wú)關(guān)。這一特性使得該藥具有可通過(guò)術(shù)中快速調(diào)整輸注速度以滿足術(shù)中深度鎮(zhèn)痛的需要，同時(shí)又不引起術(shù)后呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)。在甲狀腺手術(shù)中更能減少心率增快和血壓增高的幾率和程度。本文通過(guò)杜氟合劑與瑞右合計(jì)的對(duì)比試驗(yàn)，旨在觀察瑞右合計(jì)輔助頸叢神經(jīng)阻滯下甲狀腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫患者40例，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，年齡18～60歲，既往無(wú)精神、神經(jīng)疾病史及心血管病史，無(wú)氣道壓迫或梗阻，術(shù)前基礎(chǔ)血壓＜140/90 mm Hg，均不使用術(shù)前藥。術(shù)式為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)。40例患者隨機(jī)分為2組，每組20例，1組為杜氟合劑輔助頸叢神經(jīng)阻滯組，2組為瑞右合計(jì)輔助頸叢神經(jīng)阻滯組。

1.2 方法 患者入室后開(kāi)放靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、Bp、HR。以1%耐樂(lè)品5 ml+2%利多卡因10 ml行單側(cè)頸叢阻滯(深叢以一點(diǎn)法阻滯C4)。1組于頸叢阻滯后給與氟哌利多2.5 mg iv，杜冷丁50 mg iv鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術(shù)中若鎮(zhèn)痛不滿意可追加杜冷丁20 mg(每次追加的時(shí)間間隔不短于30 min);2組在頸叢阻滯后即于微泵輸注瑞芬太尼(0.04～0.12μg/kg/min)+右美托咪啶(微泵輸注，泵速 0.1～0.25μg/kg/min)鎮(zhèn)痛，術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作刺激程度和心率、血壓等情況調(diào)整泵注速度。術(shù)中2組患者均予鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量2L/min)。

1.3 觀察指標(biāo)［2］①疼痛程度的評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS(0=無(wú)痛，10=劇烈疼痛)，記錄者在T1(切皮時(shí))、T2(即手術(shù)最大刺激強(qiáng)度如分離峽部或腺體上極時(shí))的VAS評(píng)分;②血壓、心率的變化(觀察T0即入室時(shí)、T1即切皮時(shí)、T2即手術(shù)最大刺激強(qiáng)度如分離峽部或腺體上極時(shí)，3個(gè)時(shí)間的最高心率和血壓);③呼吸頻率和氧飽和度;④記錄不良反應(yīng):惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和肌肉強(qiáng)直。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)比較組內(nèi)和組間劑量資料差別，劑量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的性別、年齡、體重均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)中疼痛程度的評(píng)估，VAS評(píng)分，見(jiàn)表1、2。

表1 T1時(shí)兩組患者的VAS評(píng)分(例)

表2 T2時(shí)兩組患者的VAS評(píng)分

2.3 血壓與心率的變化，見(jiàn)表3。

表3 血壓與心率的變化(±s)

表3 血壓與心率的變化(±s)

注:(MAP單位為mm Hg，HR單位為次/min);*1組:T1、T2血壓與心率值與T0相比較，P＜0.05，異;*2組:T1、T2血壓與心率值與T0相比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;*1組與2組相比較:T0時(shí)，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T1、T2時(shí)，P＜0.05，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

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2.4 不良反應(yīng)與處理

2.4.1 呼吸抑制 1組曾出現(xiàn)呼吸淺慢甚至間停、SpO2下降4例，其中3例SpO2＜95%時(shí)喚醒并提醒患者呼吸，血氧即能恢復(fù)，1例需面罩加壓給氧才能恢復(fù)。2組曾出現(xiàn)呼吸淺慢、SpO2降低3例，經(jīng)喚醒、減量或停藥3～4 min均能恢復(fù)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制。值得注意的是2組3例呼吸抑制均發(fā)生在手術(shù)刺激強(qiáng)度較小時(shí)，這提醒我們?nèi)鸱姨釋?duì)呼吸的抑制程度取決于患者的年齡、內(nèi)科情況，還取決于疼痛及手術(shù)刺激強(qiáng)度等因素，及時(shí)調(diào)整泵注速度可以減少或避免呼吸抑制的發(fā)生。

2.4.2 心動(dòng)過(guò)緩與血壓偏低 1組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩3例，1例HR最低至49次/min，給予Atropine0.5 mg iv后恢復(fù);1例患者出現(xiàn)血壓過(guò)低(SBP＜90 mm Hg)，給予麻黃素5 mg iv后恢復(fù)正常。2組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩2例，最低≥55次/min，經(jīng)減量后3 min內(nèi)均恢復(fù)至60次以上;血壓過(guò)低者1例，減藥后也在3 min內(nèi)恢復(fù)至60以上。

2.4.3 嘔吐、惡心各出現(xiàn)1例。

3 討論

頸叢神經(jīng)阻滯由于費(fèi)用相對(duì)低廉，并且可使患者在術(shù)中保持清醒或能與術(shù)者對(duì)話，有助防止誤傷喉返神經(jīng)，因而在基層醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)中廣泛應(yīng)用。但頸叢神經(jīng)阻滯后常引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的相對(duì)亢進(jìn)，加上其鎮(zhèn)痛效果不完善，難以阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，常常發(fā)生明顯的心血管反應(yīng)，如心率增快、血壓增高，患者也常因疼痛及手術(shù)體位的不適感到焦慮不安甚至出現(xiàn)躁動(dòng)。

以往我科常采用杜冷丁復(fù)合氟哌利多輔助頸叢神經(jīng)阻滯，由于其作用時(shí)間較長(zhǎng)(30～60 min)，呼吸抑制及減慢心率等不良反應(yīng)的發(fā)生率又隨劑量的加大而增高，為兼顧患者安全，術(shù)中不能根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度的變化及患者對(duì)鎮(zhèn)痛要求的不同隨時(shí)調(diào)整血藥濃度，因此，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果常不夠理想。

瑞芬太尼是一種新型的μ-受體激動(dòng)劑，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，不依賴于肝腎功能。它起效快、消除迅速，重復(fù)及長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積作用，并且瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度高，其強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，可阻斷或抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，使得患者的血流動(dòng)力學(xué)變化更平穩(wěn)［3］。右美托咪啶是一種選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用。

本文隨機(jī)選擇兩組(共40例)患者對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明瑞右合計(jì)輔助頸叢神經(jīng)阻滯下行甲狀腺手術(shù)具有鎮(zhèn)痛效果佳、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可控性強(qiáng)因而更安全的有點(diǎn)，較之于杜氟合劑更適用于輔助頸叢神經(jīng)阻滯。

盡管瑞芬太尼作為一種阿片受體激動(dòng)劑，其呼吸抑制、心率減慢、低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率與同類藥品相近，但是研究表明其大多數(shù)不良反應(yīng)(如呼吸抑制、心血管抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制)呈劑量依賴型，減量或停藥后短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常(本組對(duì)照實(shí)驗(yàn)中也驗(yàn)證了這一點(diǎn))，因此加強(qiáng)對(duì)呼吸和循環(huán)等的術(shù)中監(jiān)控和管理，注意觀察麻醉深度和手術(shù)刺激強(qiáng)度的變化，合理調(diào)整泵注速度，即能在保證有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)又能保證患者的安全。而對(duì)于甲狀腺腺體巨大，壓迫氣道的患者則應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管全麻以策安全［4］。

綜上所述，瑞右合計(jì)輔助頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺手術(shù)中較為理想的麻醉方法。

［1］張宗旺.瑞芬太尼的臨床研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1999，20.

［2］F.Servin，et al.Anesth Analg，1999，89:28-32.

［3］Klemola UM.Hiller A-Tracheal intubating after induction of anesthesia inchiklren with propofol-remifentanil of propofol-rocuronium Can J Anesth，2000，47:854-859.

［4］耿志宇.異丙分酚復(fù)分太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合醉的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(4):260-263.