徐劍君

頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid artery athrosclerosis，CAS)與腦血管疾病關(guān)系密切。腦血管病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為63%。顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化尤其是斑塊形成是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，性別、年齡、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥和糖尿病等均是加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素［1］。研究表明，采取調(diào)脂、抗炎、抗血小板聚集等干預(yù)措施均具有不同程度預(yù)防及治療動(dòng)脈粥樣硬化的作用。在臨床治療中，雖然頸動(dòng)脈狹窄的外科治療和介入已日臻成熟，但術(shù)后較高的再狹窄日益引起人們的關(guān)注。大量臨床試驗(yàn)表明多種西藥具有治療和穩(wěn)定CAS斑塊的作用，但長期服用西藥引起的不良反應(yīng)也不可忽視。中醫(yī)辨證論治和治療的整體性具有良好的前景。此病宜采用多種危險(xiǎn)因素聯(lián)合干預(yù)策略，實(shí)行中西藥聯(lián)合應(yīng)用，以減緩乃至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，以“治未病”為先，使其危險(xiǎn)性降至最低，減少腦血管事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年6月至2011年5月間在我院內(nèi)科門診就診的患者，并隨機(jī)分為3組:復(fù)方丹參滴丸+辛伐他汀組(31例)男21例，女10例，年齡52～76歲，平均(64.5±9.3)歲。其中吸煙20例，肥胖19例，伴高血壓病25例，糖尿病9例。麝香保心丸+辛伐他汀組(33例)男22例，女11例，年齡53～75歲，平均(63.8±8.2)歲。其中吸煙22例，肥胖20例，伴高血壓病28例，糖尿病9例。單純辛伐他汀組(32例)男21例，女11例，年齡55～76歲，平均(64.2±8.9)歲。其中吸煙20例，肥胖9例，伴高血壓病26例，糖尿病10例。3組間性別、年齡、伴發(fā)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。入組者均排除伴有全身感染、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病，以及肝、腎功能不全者。患者均接受頸動(dòng)脈超聲、血脂、肝腎功能和心電圖等檢查，并頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)均≥1.2 mm。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均常規(guī)服用腸溶阿司匹林100 mg，1次/d，晚飯后服用，復(fù)方丹參聯(lián)合組:復(fù)方丹參滴丸(成份:丹參、三七、冰片)口服每次10粒，3次/d+辛伐他汀20 mg，每晚1次。麝香保心聯(lián)合組:麝香保心丸(成份:麝香、蘇合香酯、蟾酥、牛黃、人參提取物、冰片、肉桂)每次2粒，口服，3次/d+辛伐他汀(治療同上)。單純辛伐他汀(治療同上)組。所有患者均連續(xù)服藥6個(gè)月。

1.2.2 檢測方法 ①頸動(dòng)脈超聲檢查所有患者均于服藥前及服藥后第6個(gè)月接受頸動(dòng)脈超聲檢查。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度測定應(yīng)用美國產(chǎn)GEvivid 7高分辨率彩色多普勒超聲儀，充分暴露檢查側(cè)頸部，沿胸鎖乳突肌外緣，用10 MHz探頭檢測頸動(dòng)脈全程，再分別測定頸動(dòng)脈分叉處、近心端1.0 cm處和遠(yuǎn)心端1.0 cm處的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，取三處的平均值作為IMT。②頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積分 以改良的Crouse評(píng)分法［2］計(jì)算，IMT＞1.2 mm定為斑塊形成，厚度測量主要在長軸圖像上進(jìn)行，結(jié)合短軸圖像，分別將同側(cè)頸總動(dòng)脈、分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈各個(gè)孤立的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的最大厚度(mm)相加，從而得到該側(cè)頸動(dòng)脈的斑塊積分，每例兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和即為斑塊總積分。③同型半胱氨酸測定患者服藥前及服藥后第6個(gè)月進(jìn)行標(biāo)本收集，標(biāo)本采集前一天忌食高動(dòng)物蛋白飲食，空腹12 h以上，留取靜脈血3 ml置EDTA抗凝管中充分混勻，4℃下離心分離血漿，全自動(dòng)快速分析儀檢測。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，數(shù)據(jù)在SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包上操作。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度檢測結(jié)果，見表1。

表1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(x ± s，mm)

2.2 頸動(dòng)脈粥樣斑塊積分結(jié)果，見表2。

表2 頸動(dòng)脈粥樣斑塊積分(x ± s，mm)

2.3 血漿總同型半胱氨酸測定結(jié)果，見表3。

表3 血漿總同型半胱氨酸(tHcy)測定(±s，μmol/L)

表3 血漿總同型半胱氨酸(tHcy)測定(±s，μmol/L)

注:服藥后，1與2組比，P＞0.05.1，2組分別與3組比，P1.3＜0.05，P2.3＜0.05

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3 討論

在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展中，血脂、血管內(nèi)皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞等多種因素參與，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜。近年來的研究［3，4］證實(shí)炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化尤其是不穩(wěn)定斑塊發(fā)生、演變、破裂過程中起著重要的作用。炎性細(xì)胞如單核巨噬細(xì)胞可以積聚于斑塊周圍，釋放大量的炎性細(xì)胞因子，對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生損害，引起血管平滑肌的增殖，脂質(zhì)堆積。

阿司匹林是一種常用的非甾體類抗炎藥，通過抑制血小板的環(huán)氧化酶，使前列腺G2和H2的合成受阻，從而間接地抑制血小板產(chǎn)生血栓烷A，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)［5，6］;因此，可減低心腦血管疾病患者血栓形成的危險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林還有降低血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)的作用，可能與其可抑制血管炎癥過程、阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而減少CRP的合成及釋放有關(guān)［7］。在我們的研究中，基礎(chǔ)常規(guī)用藥采用腸溶阿司匹林100 mg，1次/d，控制頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過程中的炎性反應(yīng)。

復(fù)方丹參滴丸主要由丹參、三七、冰片組成，該復(fù)方有效成分純度高，分散均勻，溶出速度快，可直接經(jīng)黏膜快速吸收入血，無肝臟首過效應(yīng)，大大提高了生物利用度，可通過抑制黏附因子的表達(dá)［8］、改善損傷的血管內(nèi)皮［9］、調(diào)節(jié)血脂、鈣拮抗作用、抗氧化和抗凝血等作用［10］，減輕或消褪動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。辛伐他汀能夠抑制內(nèi)源性膽固醇的合成、調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)血管內(nèi)膜和抗炎、穩(wěn)定易損斑塊等［11］，因而能延緩或逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合辛伐他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，其頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、頸動(dòng)脈粥樣斑塊積分、血漿總同型半胱氨酸測定的結(jié)果與治療前比(P＜0.01)，與單純用辛伐他汀治療相比(P＜0.05)，效果比較理想。高同型半胱氨酸可以導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，而高同型半胱氨酸和頸動(dòng)脈狹窄均是缺血性腦血管病重要的危險(xiǎn)因素［12］，目前高同型半胱氨酸導(dǎo)致腦血管病的機(jī)制尚不完全清楚，認(rèn)為可能與氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞受損、平滑肌細(xì)胞增殖、促進(jìn)凝血、促進(jìn)炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)細(xì)胞沉積等有關(guān)［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的病位在血脈，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀痰濁寒凝為主，活血滌痰為其主要治療大法。麝香保心丸組方配伍設(shè)計(jì)精巧，以開竅醒神、活血散結(jié)力專，具猛烈辛溫走竄、開經(jīng)絡(luò)通諸竅作用的麝香為主藥，配合滌痰開竅的牛黃、通竅散瘀的冰片而能涼開;配合辟穢開竅的蘇合香、溫通破血的肉桂又能溫開;再配合善于開竅辟惡搜邪的蟾酥，更有人參大補(bǔ)元?dú)?。近年的研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸還具有減少脂質(zhì)侵潤、抗動(dòng)脈壁炎癥、穩(wěn)定易損斑塊、促進(jìn)治療性血管新生等作用。洪永敦等［14］采用麝香保心丸治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的患者取得了比較好的臨床效果。我們采用麝香保心丸配合辛伐他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，其頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、頸動(dòng)脈粥樣斑塊積分、血漿總同型半胱氨酸測定的結(jié)果與治療前比(P＜0.01)，與單純用辛伐他汀治療結(jié)果相比(P＜0.05)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

雖然復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合辛伐他汀與麝香保心丸配合辛伐他汀治療頸動(dòng)脈粥樣硬化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但聯(lián)合治療分別與單純辛伐他汀治療比較，麝香保心丸配合辛伐他汀效果更好一些，其作用機(jī)制可能是麝香保心丸對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化有治療作用，其機(jī)制考慮與抑制炎癥反應(yīng)、改善血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。服用辛伐他汀后有數(shù)例肌痛、肌酶增高現(xiàn)象發(fā)生，提示應(yīng)注意辛伐他汀的相關(guān)副作用。

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