周將浪 羅麗麗 馮偉軍 劉錦鳳

拇指對(duì)整個(gè)手部起到非常重要的功能作用，是手部不可缺失的重要組成部分。對(duì)于拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者，應(yīng)及時(shí)給予有效地治療;治療方式十分重要，選好選對(duì)治療方式，不但可以有效治愈癥狀，還可以減輕患者治療痛苦，縮短治療時(shí)間［1-3］。拇指橈側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，是治療拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損最為有效的一種手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取患拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損病癥的患者34例，其中男性患者21例，女性患者13例;年齡介于23歲～52歲之間，平均年齡31歲;其中，右手拇指缺損的病患有16例，左手拇指缺損的病患有18例;受傷原因調(diào)查:因砸壓傷患者15例，因電鋸傷害患者7例，因切割傷害患者12例;缺損范圍調(diào)查:1.4 cm×2.3 cm～3.2 cm×3.4 cm。缺損范圍的皮瓣切取的最大面積調(diào)查:3.4 cm×4.4 cm，最小為2.2 cm×2.1 cm。詳細(xì)見表1。

表1 不同性別患者間的基本資料比較

1.2 方法 臂叢麻醉，上止血帶，將拇指污染及失活組織徹底清除，設(shè)計(jì)皮瓣“點(diǎn)”、“線”、“面”，設(shè)計(jì)要求是按紙樣大小設(shè)計(jì)，并確定皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置，即指間關(guān)節(jié)以近任意一點(diǎn)。軸心線為:掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)偏橈側(cè)1.5 cm與指間關(guān)節(jié)中點(diǎn)偏橈側(cè)1.0 cm之間的連線，然后沿該連線切開，使拇指橈側(cè)皮神經(jīng)切斷分離，此時(shí)拇指保留1.5 cm的筋膜蒂，明道旋轉(zhuǎn)180°，轉(zhuǎn)移至拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損處。皮瓣切取的最小為2 cm×2 cm，最大面積3 cm×4 cm。涉及范圍是拇指腕掌關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，拇指指間關(guān)節(jié)以近，軸心線兩側(cè)2 cm的范圍。皮瓣的大小大于樣紙，大于大約1～2 cm的大小，然后，沿著設(shè)計(jì)線的位置切開，將拇指橈側(cè)皮神經(jīng)分離出來并切斷。

2 結(jié)果

拇指橈側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后，被選23例拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損患者全部成活，經(jīng)過5個(gè)月至2年的隨訪活動(dòng)，皮瓣外形、皮瓣質(zhì)地以及周圍組織相似，供區(qū)無明顯并發(fā)癥，且治后功能良好。

3 討論

3.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 拇指對(duì)整個(gè)手部起到非常重要的功能作用，是手部不可缺失的重要組成部分，因?yàn)槟粗刚际植抗δ茌^大，其受傷的幾率也較大。為了不影響正常工作，需對(duì)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損進(jìn)行及時(shí)修復(fù)手術(shù)治療?？梢杂糜谛迯?fù)缺損的手術(shù)方法種類繁多，傳統(tǒng)方法是隨意皮瓣，這種手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單但存在很多缺點(diǎn)。如:至少需要2次手術(shù)，固定體位需要2至3周時(shí)間［4］，痛覺過敏發(fā)生率高，后期色素沉著等等。由于傳統(tǒng)方法缺點(diǎn)繁多，臨床上已漸漸不被首選。相比較而言，拇指橈側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)已作為拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損治療的首選手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)有:血管蒂的切取簡(jiǎn)單而迅速，軸點(diǎn)恒定，術(shù)后不需要特殊固定，不需要尋找指定的動(dòng)脈，且不會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬等問題。以上優(yōu)點(diǎn)有助于術(shù)后關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

3.2 解剖學(xué)方面 拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈在鼻煙窩處起始于橈動(dòng)脈腕背支，在拇指近節(jié)橈側(cè)背及第一掌骨背側(cè)伴行較松散［5］，與指背皮神經(jīng)成階段性伴行，在末節(jié)背側(cè)及拇指指間關(guān)節(jié)伴行緊密。甲壁處的靜脈網(wǎng)和拇指背側(cè)靜脈起始甲溝，在行至第一掌指關(guān)節(jié)平面的情況下，會(huì)逐漸合成直徑為2～3 cm的2～3條較大靜脈，并在近節(jié)指背近1/2處相交通，沒有發(fā)現(xiàn)靜脈瓣于橫行的小經(jīng)脈管腔內(nèi)。因此我們可以得出結(jié)論是:拇指橈側(cè)指背神經(jīng)逆行島狀皮瓣回流和血供是可行的，因?yàn)楸Ａ袅?.5 cm寬度的筋膜蒂，血管網(wǎng)的完整性得以保證。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn)分析 拇指橈側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)亦有其優(yōu)劣特點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)在于:皮瓣不會(huì)損傷主要?jiǎng)用};皮瓣的質(zhì)地好，與拇指的質(zhì)地非常相似，兼容性好;皮瓣還兼有供區(qū)可直接縫合、外側(cè)耐摩擦優(yōu)點(diǎn);因?yàn)槠ぐ晡挥谀粗競(jìng)?cè)方，不會(huì)對(duì)拇指活動(dòng)功能產(chǎn)生過多影響;此外，皮瓣的切取容易、成活率高。皮瓣也有其缺點(diǎn)表現(xiàn)在:短時(shí)間內(nèi)的拇指背側(cè)感覺有一定影響，供區(qū)會(huì)遺留瘢痕。

3.4 注意問題 手術(shù)所用皮瓣應(yīng)設(shè)計(jì)成規(guī)定形狀，即“水滴形狀”。三角形皮條放于蒂部。為保證皮瓣的血管網(wǎng)的充分回流與完整性，必須帶1.5 cm的筋膜蒂。明道轉(zhuǎn)移防壓迫。最后，需要注意的是:所設(shè)計(jì)的皮瓣應(yīng)比創(chuàng)面大1～2 cm。

［1］張世民，顧玉東，侯春林.皮瓣外科的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)·骨外科分冊(cè)，2002，23(1):3.

［2］周吉林，何葆華.宋建良，等.以拇指橈側(cè)筋膜血管為蒂第一掌骨背側(cè)皮瓣的應(yīng)用.解剖學(xué)雜志，1999，17(3):232-233.

［3］徐達(dá)傳，張世民，鐘世鎮(zhèn).遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(6):343-344.

［4］陳子華，潘達(dá)德.改良食指背島狀筋膜修復(fù)拇指軟組織缺損.實(shí)用手外科雜志，2003，17(2):174.

［5］王澍寰.手外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:141-144.