李華

由于血流渦流及管壁受到的剪切力增加，冠狀動(dòng)脈的分叉處容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。分叉病變約占所有冠狀動(dòng)脈介入治療的16%，其中20%者為主支血管存在病變，分支血管病變輕微［1］。分叉病變的介入治療存在著許多問(wèn)題，且具有挑戰(zhàn)性。由于存在斑塊移位和病變的彈性回縮，對(duì)分叉血管病變單純行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)很難獲得滿(mǎn)意的管腔擴(kuò)張和理想的結(jié)果［2］。冠狀動(dòng)脈支架可以有效地?cái)U(kuò)大管腔，但可引起分支受壓甚至閉塞。由于器械的明顯改善，尤其球囊和支架的改進(jìn)，以及心臟醫(yī)師技術(shù)進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)積累，現(xiàn)在置入支架已成為治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的常規(guī)方法。本文就經(jīng)橈動(dòng)脈途徑置入支架治療老年冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床效果及安全性進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2009年5月至2010年3月收治的80例老年冠狀動(dòng)脈分叉病變患者隨機(jī)分為A組(橈動(dòng)脈組)和B組(股動(dòng)脈組)各40例，所有患者均符合冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，按照Lefever分類(lèi)法均為T(mén)ype I。A組男32例，女8例;年齡53～85歲，平均67.8歲。B組男30例，女10例;年齡51～84歲，平均66.5歲。兩組患者年齡、性別、病變程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素4000U/d，連續(xù)應(yīng)用3 d以上。兩組患者均給予雷帕霉素支架脫洗，A組給予經(jīng)橈動(dòng)脈支架置入，B組給予經(jīng)股動(dòng)脈支架置入。術(shù)后給予加壓包扎或人工壓迫止血。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄兩組患者的手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 兩組患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)成功率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 見(jiàn)表1

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)

由表1可以看出，A組并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%;B組并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療約占PCI總數(shù)的20%，因其幾何學(xué)特征多變.影響術(shù)后長(zhǎng)期療效的因素較多，造成至今仍無(wú)任何一種支架術(shù)式得到普遍的認(rèn)同［3］。雖然已經(jīng)有多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)從不同的角度探討了不同支架術(shù)式的近期及遠(yuǎn)期效果，但由于入選患者的基線(xiàn)特征之問(wèn)存在較大的差異，使得臨床醫(yī)生無(wú)法選擇。與慢性完全閉塞病變介入治療不同點(diǎn)是，分叉病變介入治療即刻結(jié)果雖然可以部分預(yù)測(cè)，但是無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效。因此，征服分叉病變一直是介入領(lǐng)域的難點(diǎn)。傳統(tǒng)介入治療冠狀動(dòng)脈分叉病變往往通過(guò)股動(dòng)脈途徑治療，這是由于橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)不甚明顯，可能會(huì)限制支架術(shù)的開(kāi)展。隨著近幾年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)理論及介入器械的不斷發(fā)展革新，越來(lái)越多的臨床工作者將橈動(dòng)脈途徑介入治療冠狀動(dòng)脈分叉病變應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。由于股動(dòng)脈介入和橈動(dòng)脈介入途徑操作方法不同，對(duì)后者的要求較高，往往需要一定熟練操作經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者才能夠完成。同時(shí)還要考慮到支架尺寸和導(dǎo)管內(nèi)徑的兼容性問(wèn)題，因此國(guó)內(nèi)對(duì)于該方面的報(bào)道并不多見(jiàn)［4］。本研究A組患者采用橈動(dòng)脈介入，B組患者采用傳統(tǒng)股動(dòng)脈介入治療，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這說(shuō)明橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈在手術(shù)實(shí)踐中的差別并不大，當(dāng)然這與手術(shù)者的操作水平有密切關(guān)系，因此有必要對(duì)術(shù)中的手法加以注意。

在實(shí)際操作中可先將導(dǎo)絲經(jīng)主支送過(guò)分支開(kāi)口，再調(diào)整導(dǎo)絲頭端的J形彎曲使其指向分支開(kāi)口方向，然后回撤導(dǎo)絲，使其頭端“跳進(jìn)”分支開(kāi)口。如果上述方法不成功，可將2根導(dǎo)絲都送入主支，經(jīng)一根導(dǎo)絲送入小球囊導(dǎo)管輕輕擴(kuò)張主支病變后，再操作導(dǎo)絲進(jìn)入分支開(kāi)口。值得注意的是，后一種方法一般不提倡使用，因?yàn)檫@樣有可能在剛開(kāi)始操作時(shí)就造成分支丟失。如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，或者不能判斷在不保護(hù)分支的情況下擴(kuò)張主支是否將閉塞分支開(kāi)口，則更不應(yīng)釆用。本研究旨在探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療老年冠狀動(dòng)脈分叉病變的可能性，結(jié)果顯示橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈介入在手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥方面并無(wú)明顯差異，這也就為日后廣泛開(kāi)展橈動(dòng)脈介入治療提供了良好的實(shí)踐基礎(chǔ)?？傊槿胫委煿诿}分叉病變并不少見(jiàn)，也是冠心病介入治療的難點(diǎn)。進(jìn)行橈動(dòng)脈介入治療時(shí)術(shù)前更加要求能夠準(zhǔn)確判定粥樣硬化斑塊的位置和分清分叉病變的類(lèi)型，并且能夠預(yù)測(cè)介入治療后斑塊移位的后果。然后根據(jù)不同類(lèi)型的分叉病變，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。置入支架宜選擇管狀支架，盡量只在主支血管里入一個(gè)支架，僅在必需時(shí)才在分支管置入支架。當(dāng)然，盡管本研究證實(shí)了橈動(dòng)脈途徑介入治療老年冠狀動(dòng)脈分叉病變的可能性和有效性，但仍有許多問(wèn)題有待探討。

［1］潘朝鋅，何貴新.經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死的臨床研究．廣西醫(yī)學(xué)，2009，14(08):665-668．

［2］Hoye A.，Iakovou I.，P.W.Serruys，郭俊.分叉病變應(yīng)用“crush”技術(shù)置入支架后的長(zhǎng)期結(jié)局:不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素．世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(心臟病學(xué)分冊(cè))，2011，15(10):75-76．

［3］潘朝鋅，何貴新.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，23(05):163-164．

［4］劉慧，何松林.中老年冠心病患者介入治療170例臨床分析．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，15(26):67-68．