張桂艷 孫璇玉

局部尿激酶溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓

張桂艷 孫璇玉

目的 探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞時(shí)用尿激酶溶栓的診斷、治療及護(hù)理。方法 將21例血透患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞時(shí)用尿激酶溶栓治療過(guò)程中，按溶栓成功與否分成兩組，觀察其預(yù)后及影響因素。結(jié)果 21例患者共行35例次溶栓治療，其中28例次溶通，溶通組血栓形成時(shí)間明顯短于溶栓失敗組。溶通組再栓塞的發(fā)生率與附壁血栓及原發(fā)病有關(guān)，糖尿病患者再次栓塞的發(fā)生率高于非糖尿病患者。尿激酶溶栓的常見(jiàn)副作用為皮下出血、鼻衄、牙齦出血，發(fā)生率很低，未見(jiàn)消化道及腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 尿激酶溶解透析通路血栓操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，成功率高，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。溶栓效果與血栓形成時(shí)間、有無(wú)附壁血栓及糖尿病有關(guān)。溶栓時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在內(nèi)瘺栓塞24 h以內(nèi)，最多不超過(guò)36 h。溶栓觀察時(shí)間應(yīng)在72 h以上。溶通后尿激酶及低分子肝素維持治療可預(yù)防溶通后再發(fā)栓塞。

血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;尿激酶;溶栓

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的一種血管通路，是血透患者的生命線［1］，但在臨床工作中經(jīng)常發(fā)生內(nèi)瘺血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能影響透析。我科2010年6月至2011年9月收治21例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成患者，采用尿激酶溶栓治療，效果明顯?，F(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者，其中糖尿病血管病變7例，血管內(nèi)徑過(guò)小4例，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素后高凝1例，透析后按壓不當(dāng)5例，透析后低血壓3例，穿刺后血腫形成1例，經(jīng)血管超聲及臨床確診。

1.2 內(nèi)瘺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床聽(tīng)診內(nèi)漏雜音消失［2］，觸診未觸及震顫，超聲見(jiàn)血流中斷，有內(nèi)瘺血栓形成，所有患者均無(wú)活動(dòng)性出血或出血傾向，無(wú)活動(dòng)性肝病，無(wú)嚴(yán)重高血壓，血壓維持在85～180/60～100 mm Hg。

1.3 內(nèi)瘺溶栓方法

①尿激酶50萬(wàn)U，用生理鹽水加至10 ml，在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端血栓上方2 cm處穿刺進(jìn)針，針尖指向內(nèi)瘺側(cè)，30 min內(nèi)推注完，邊推邊用手揉搓血栓處。②再用止血帶壓迫肘部，松緊以動(dòng)脈血能通過(guò)，靜脈回流略緩為宜，以尿激酶20萬(wàn)U，用生理鹽水10 ml溶解，在靜脈端血栓上方2 cm處，針尖指向內(nèi)瘺側(cè)，緩慢推入，30 min推完。③每小時(shí)聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音一次，觀察有無(wú)出血。溶通24 h后繼續(xù)用尿激酶10萬(wàn)U/d靜脈滴注［3］，用5 d，同時(shí)皮下注射低分子肝素4250U，2次/d，3 d后改為低分子肝素 4250U，1次/d，共用2 d。若沒(méi)有溶通，則在24 h后繼續(xù)用尿激酶10萬(wàn)U/d靜脈滴注，連續(xù)1～3 d。低分子肝素4250U/12 h連續(xù)用3 d，如仍不通則停藥。

1.4 內(nèi)瘺溶栓溶通標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)瘺可聞及雜音，觸診觸及震顫，血管超聲見(jiàn)內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過(guò)，溶栓后至少可完成1次透析，血流量在180 ml/min以上。

1.5 內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)

未溶通，則24 h后予尿激酶10萬(wàn)U/d靜脈滴注，連續(xù)1～2 d，同時(shí)低分子肝素4250U/12 h，用至3 d，內(nèi)瘺處仍未聞及血管雜音，血管超聲內(nèi)瘺未見(jiàn)有連續(xù)的血流通過(guò)。2、雖內(nèi)瘺處仍未聞及血管雜音，血管超聲有連續(xù)的血流通過(guò)，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150 ml/min以下。以上兩種情況均為內(nèi)瘺溶栓失敗。

1、靜脈端推入尿激酶完畢仍

2 結(jié)果

21例患者共行35例次溶栓治療，其中28例次溶通，溶通率為80%，7例次溶栓失敗，失敗率為20%。兩組年齡、性別、內(nèi)瘺使用時(shí)間、透析時(shí)間無(wú)明顯差異，溶通組的血栓形成時(shí)間較溶栓失敗組明顯短。28例次溶通病例中栓塞24 h內(nèi)溶通的占總例數(shù)的92%，栓塞36 h時(shí)溶通的有1例(4%)，栓塞36～48 h未有新溶通病例。

表1 內(nèi)瘺栓塞時(shí)間與內(nèi)瘺溶通情況

3 討論

內(nèi)瘺溶栓時(shí)機(jī)最好選擇在內(nèi)瘺栓塞24 h內(nèi)，最多不超過(guò)36 h。因此發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血栓形成時(shí)間是溶通的關(guān)鍵所在。所以要求透析者每次飯前觸摸內(nèi)瘺是否通暢，這樣保證若發(fā)生內(nèi)瘺堵塞，時(shí)間控制在8～12 h之內(nèi)，即最佳溶栓時(shí)機(jī)。

溶通組的尿激酶用量＜70萬(wàn)U，經(jīng)皮局部尿激酶溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成常見(jiàn)的并發(fā)癥為皮下血腫。本組35例次溶栓中發(fā)生5例皮下出血，1例鼻衄，1例牙齦出血，未見(jiàn)消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

［1］王志剛.血液凈化學(xué).第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：101-104.

［2］戎殳，葉朝陽(yáng)等.尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成.中國(guó)血液凈化，2003，2(2)：476-478.

［3］林惠鳳.藥物溶栓方法及護(hù)理.實(shí)用血液凈化護(hù)理.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：109-110.

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