郝長恒 寇現(xiàn)立

右半結(jié)腸梗阻通常采用一期切除吻合術(shù)治療，而左半結(jié)腸梗阻較少采用該術(shù)式［1］。但是今年來隨著外科技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中有效的腸減壓灌洗，有效抗菌藥的應(yīng)用及術(shù)后營養(yǎng)支持措施的改善，一期切除吻合的安全性提高，多采用一期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸急性梗阻［2］。本研究從外科適應(yīng)證、手術(shù)方式、病理結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥幾個(gè)方面評估左結(jié)腸急性梗阻患者進(jìn)行一期切除吻合術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 右結(jié)腸梗阻患者65例，男29例，女36例;年齡14～75(62.5±10.5)歲。左半結(jié)腸梗阻98例，男35例，女63例;年齡22～78(61.7±7.3)歲。梗阻原發(fā)病見表1。兩組的年齡和性別構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 持續(xù)胃腸減壓;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;控制血壓和血糖達(dá)到正常水平;控制感染:術(shù)前均靜脈使用大劑量抗菌藥;腸道準(zhǔn)備:完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗菌藥，不完全性腸梗阻適量口服石臘油潤滑性緩瀉劑，但禁用甘露醇和硫酸鎂。

1.2.2 手術(shù)方式 均于術(shù)中經(jīng)末段回腸或結(jié)腸行梗阻近端腸管減壓和/或灌洗術(shù)。左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)95例，聯(lián)合手術(shù)包括5例空腸或回腸切除，1例腹部全子宮切除術(shù)并雙側(cè)卵巢切除、左側(cè)輸卵管切除和因胃癌而部分胃切除。右半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)65例，聯(lián)合手術(shù)包括2例右半結(jié)腸切除并乙狀結(jié)腸切除，2名患者同時(shí)行空腸切除術(shù)，1例膽總管石切除術(shù)，2例膽囊切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 卡方檢驗(yàn)和Fisher's test來對比離散變量，Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較兩組的連續(xù)變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析是在SPSS 12.0上完成。

2 結(jié)果

2.1 外科適應(yīng)證 兩組均有急性腸梗阻表現(xiàn)，全部有腹痛、腹脹、嘔吐，148例肛門停止排氣、排便;腹部X線平片示多數(shù)大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。術(shù)前根據(jù)癥狀、體征、直腸指檢及腹部X線平片和CT所見初步診斷結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻。出現(xiàn)急性梗阻癥狀至就診時(shí)間:左結(jié)腸梗阻組是2.02～72(30.23±15.59)h，右結(jié)腸梗阻組是1.81～68(29.78±20.13)h，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 失血情況 左右結(jié)腸梗阻手術(shù)中失血量分別為(102.1±123.9)ml和(110.05±60.8)ml(P=0.38);手術(shù)時(shí)間分別為(148.9±35.1)min和(139.5±30.7)min(P=0.13)。術(shù)中沒有患者輸血。

2.3 腫瘤的部位、病理及分期 右結(jié)腸梗阻組結(jié)腸癌58例(90%)，肝轉(zhuǎn)移2例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移3例;高分化腺癌11例，中分化腺癌17例，低分化腺癌14例，乳頭狀腺癌10例，黏液腺癌3例，息肉惡變3例;Dukes B期37例，C1期17例，C2期19例，D期5例。大體分型:隆起型19例，潰瘍型42例，浸潤型55例。左結(jié)腸梗阻組結(jié)腸癌91例(91%)，肝轉(zhuǎn)移4例。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 右結(jié)腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥中有8例呼吸衰竭，4例切口感染，3例腸梗阻，2例中風(fēng)，1例腹膜后膿腫，1例泌尿道感染，1例導(dǎo)管性膿毒癥。2名行急診剖腹和回腸造口術(shù)的患者發(fā)生吻合口漏，經(jīng)對癥支持及適當(dāng)?shù)目股刭Y料，2名患者均恢復(fù)良好(表3)。6例死于呼吸衰竭，1例死于上消化道大出血和結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移。

表1 人口學(xué)資料及疾病特征(例)

表2 一期切除吻合術(shù)治療急性結(jié)腸梗阻的并發(fā)癥(例，%)

左半結(jié)腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥中12例切口感染，6例腸梗阻，4例泌尿道感染，2例呼吸衰竭，腹膜后膿腫、膽管炎、附睪炎、肺膿腫、病理性骨折和導(dǎo)管膿毒癥各1例。3名行急診剖腹和結(jié)腸造口術(shù)的患者發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)抗生素資料均恢復(fù)良好。兩名患者死于術(shù)后結(jié)腸直腸癌轉(zhuǎn)移(表2)。左右結(jié)腸梗阻患者總的住院時(shí)間分別是(12.3±7.2)d和(13.7±2.4)d(P=0.28)。

3 討論

左半結(jié)腸腔細(xì)，腸壁薄，彈性差，內(nèi)容物呈半固體，癌腫多為浸潤腸管生長，易導(dǎo)致腸腔狹窄和梗阻癥狀。由于右半結(jié)腸管腔大，腸壁較薄擴(kuò)張性大，內(nèi)容物多呈液狀，腫物多為腫塊型向腸腔生長。因此，左右結(jié)腸急性梗阻以左半結(jié)腸為多。本組中左右結(jié)腸梗阻分別為98例(60%)和65例(40%)，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符［3，4］。結(jié)、直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻，回盲瓣關(guān)閉，形成閉袢性梗阻，腸腔往往高度膨脹，易導(dǎo)致腸壁血供障礙，引起腸壁壞死、穿孔，同時(shí)，由于腸內(nèi)容物郁積，細(xì)菌繁殖，因而產(chǎn)生大量毒素。細(xì)菌和毒素可以通過腸壁引起腹腔內(nèi)感染，并經(jīng)腹膜吸收引起全身性中毒。所以完全性腸梗阻一旦得到明確診斷，非手術(shù)治療無效時(shí)，即應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)探查，急性癌性結(jié)腸梗阻的理想手術(shù)方案是根治性切除吻合。對于右結(jié)腸急性梗阻行急診右半結(jié)腸切除一期吻合的意見已趨一致，手術(shù)效果同擇期手術(shù)［2］。因此對左右結(jié)腸急性梗阻患者除非腫瘤固定無法切除或病情危重，或合并有嚴(yán)重心肺等器官病變不能耐受長時(shí)間手術(shù)者，應(yīng)盡可能施行一期切除吻合術(shù)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為急性左半結(jié)腸梗阻行一期切除和吻合易發(fā)生吻合口瘺，手術(shù)病死率較高，國內(nèi)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為5% ～30%［5］，故對左半結(jié)腸癌合并腸梗阻，常規(guī)采用分期手術(shù)，先行結(jié)腸造口，再行二期甚至三期手術(shù)。但是Lee等發(fā)現(xiàn)一期切除吻合治療左右結(jié)腸急性梗阻的病死率和吻合口瘺發(fā)生率兩組均無明顯差異［1］。而且國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌一期切除的5年生存率提高，兩組中無明顯差異［6］。與分期手術(shù)相比，左半結(jié)腸梗阻行一期切除吻合有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):①節(jié)約時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。②減少了二期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。③減少了因需二期手術(shù)的等待時(shí)間。④避免了臨時(shí)結(jié)腸造口帶來的不便和尷尬。⑤改善了難治性惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量;5 年生存率提高［7，8］。

本組急診施行左半結(jié)腸切除一期吻合95例，右半結(jié)腸切除一期吻合65例。分別有2例(3%)和3例(3%)患者發(fā)生吻合口漏，但經(jīng)積極治療均獲痊愈出院。一期切除吻合術(shù)治療左右結(jié)腸梗阻時(shí)吻合口瘺的發(fā)生率相似。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而右半結(jié)腸急性梗阻患者的死亡率相對高，呼吸衰竭的發(fā)生率高。兩組患者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況和診斷相似，很難解釋這種差異是什么原因造成的。我們未統(tǒng)計(jì)患者的經(jīng)濟(jì)狀況和住院期間的家屬護(hù)理情況，也許這些因素影響了上述結(jié)果。

總之，左半結(jié)腸急性梗阻患者實(shí)施一期切除吻合治療的安全性高，對左半結(jié)腸急性腸梗阻的患者，只要其全身情況較好、能耐受較長時(shí)間的手術(shù)，梗阻近端腸腔擴(kuò)張水腫不明顯，腸壁血供良好，術(shù)中充分的腸減壓和腸道灌洗，均可考慮行一期切除吻合。

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