郭練 張淑婷 袁玉枝 桂月娥

皮下埋植劑避孕技術(shù)是多種避孕方法的一種，很多婦女只知道上環(huán)、避孕套和服藥是常用的避孕方法，對(duì)皮下埋植劑避孕法的知識(shí)知道的不是很多，其實(shí)它是一種緩慢釋放的避孕藥，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便、無(wú)痛苦、避孕時(shí)間長(zhǎng)，夫妻生活無(wú)顧慮，無(wú)生殖道感染等特點(diǎn)，是一種良好的避孕選擇。為了進(jìn)一步了解皮下埋植避孕法的使用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題對(duì)我所近幾年采取皮下埋植和埋植劑取出的避孕婦女進(jìn)行了隨訪統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2007年1月至2010年12月到我所進(jìn)行皮下埋植和皮取的育齡婦女。年齡在22～40歲，術(shù)前詢問(wèn)病史，進(jìn)行常規(guī)的體查:測(cè)體重、血壓、心肺聽(tīng)診、宮頸刮片、乳腺檢查、盆腔B超及血常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。并填寫(xiě)病歷，建立定期隨訪檔案，告知受術(shù)者知情同意書(shū)，自愿手術(shù)的簽名后在月經(jīng)期施行手術(shù)。

1.2 材料 國(guó)產(chǎn)2型的、由上海達(dá)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)制造，每份有2根硅橡膠且具彈性的圓柱狀棒型，每根含量75 mg的左炔諾孕酮，總量150 mg，有效期5年。

1.3 方法 月經(jīng)來(lái)潮第1～7天內(nèi)，選左上臂肘關(guān)節(jié)上約7C-處內(nèi)側(cè)部位，在常規(guī)消毒鋪巾下用0.5%利多卡因2 ml作局部侵潤(rùn)麻醉，用刀在皮膚切一小口約0.2 cm大小，用套管針將皮植劑逐一放入皮下，無(wú)需縫合，術(shù)者對(duì)合切口，護(hù)士先將創(chuàng)可貼粘上，再敷以無(wú)菌紗布包扎。

1.4 隨訪 把近幾年受術(shù)者的資料按隨訪內(nèi)容制作一張表格，逐一進(jìn)行跟蹤隨訪，不詳細(xì)的地方多次進(jìn)行了解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)錄入Excel表，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪年齡24～51歲，中位數(shù)年齡33歲;職業(yè)包括工人16.5%，農(nóng)民3.9%，個(gè)體經(jīng)商43.7%，專業(yè)技術(shù)人員9.7%，行政管理2.9%，待業(yè)人員23.3%。文化程度:小學(xué)1.0%，初中41.7%，高中46.6%，大學(xué)或以上10.7%。

2.2 妊娠史 妊娠次數(shù):1～10次，平均(2.76±1.537)次;生育次數(shù):0～5次，平均(1.15±0.550)，流產(chǎn)次數(shù):0～9次，平均(1.63±1.448)次;未生育2人，占1.9%，順產(chǎn)64人，占62.1%，剖宮產(chǎn)37人，占35.9%。

2.3 皮下埋植原因 上環(huán)異常后更改避孕方式為皮埋術(shù)78人，占75.7%，子宮畸形(雙子宮等)6人，占5.8%，首次自愿選擇皮埋術(shù)19人，占18.4%，月經(jīng)異常3人，占2.9%;皮下埋植月數(shù):6～180個(gè)月，平均(53.09±36.519)月。

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果 有效率99%，耐受率為61.2%，終止率67%，術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為月經(jīng)異常(27.2%)、肥胖(20.4%)和頭痛失眠(14.6%)，詳見(jiàn)表1。而皮植術(shù)后月經(jīng)無(wú)異常與月經(jīng)異?；颊咴谀挲g、妊娠和流產(chǎn)次數(shù)，剖宮產(chǎn)史、上環(huán)史方面相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2、表3。

2.5 皮植劑終止使用共計(jì)69例，以到達(dá)使用期限和月經(jīng)異常為終止皮植的主要原因，詳見(jiàn)表4。

3 討論

左旋18甲基炔諾酮皮下埋植劑，主要是孕激素，引進(jìn)我國(guó)有27年的歷史了。此避孕藥置于緩釋硅膠棒中，使藥物在體內(nèi)每日定量緩慢釋放，維持較長(zhǎng)時(shí)間，免除一次性大劑量給藥的副作用，達(dá)到高效、長(zhǎng)效的避孕目的，起到抗受精、抗著床、抗排卵等作用［1］。隨訪發(fā)現(xiàn)也存在一定的并發(fā)癥。

表1 皮下埋植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及相關(guān)累積率

表2 月經(jīng)異常與患者年齡、妊娠史的關(guān)系

表3 月經(jīng)異常與患者剖宮產(chǎn)史、前次上環(huán)史的關(guān)系

表4 皮植劑終止使用原因(例，%)

本文隨訪結(jié)果顯示:采用皮下埋置術(shù)的對(duì)象主要是兩種，一種是更改避孕方式(78.6%)。這些婦女主要因不適宜和不能夠放置宮內(nèi)節(jié)育器者(如生殖道畸形或?qū)︺~過(guò)敏的婦女)，和多次放置宮內(nèi)節(jié)育器失敗者(如器脫落或帶器妊娠)而選擇皮下埋置術(shù)作為長(zhǎng)期避孕方法［2］;另一種是自愿選擇皮下埋置術(shù)作為長(zhǎng)期避孕方法(21.4%)。但無(wú)論是更改避孕方式或首次自愿選擇皮下埋植，有效率99%:終止率67%(包括到期取出、過(guò)期取出以及因癥取出皮植劑)，術(shù)后患者均會(huì)出現(xiàn)一定比例的月經(jīng)異常、肥胖、乳腺疾病、頭痛和皮膚痤瘡等副反應(yīng)和并發(fā)癥。

本文隨訪結(jié)果顯示前三位并發(fā)癥為:月經(jīng)異常、肥胖、頭痛失眠。月經(jīng)紊亂(27.2%)以上，與此相應(yīng)的取皮埋原因亦以月經(jīng)異常為主要原因(43.5%)，主要表現(xiàn)為以閉經(jīng)、經(jīng)期長(zhǎng)、經(jīng)量少、周期紊亂等癥狀，究其原因可能是由于皮植劑為單孕激素制劑，孕激素和雌激素又有相互拮抗作用，子宮內(nèi)膜缺乏雌激素的支持，使子宮內(nèi)膜無(wú)法處于增生期，長(zhǎng)期處于分泌期，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂是皮下埋植劑術(shù)后的主要副作用，表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血，少數(shù)出現(xiàn)閉經(jīng)等［3］。肥胖的有21人(20.4%)，導(dǎo)致肥胖的原因有待進(jìn)一步研究，不排除有部分人可能跟運(yùn)動(dòng)少、飲食過(guò)多有關(guān)。但是沒(méi)有人因肥胖而提前終止使用皮植劑。本次隨訪中頭痛的有15人(14.6%)，因頭痛合并有并發(fā)癥而取出皮植劑的有3人，一人合并高血壓，另一人合并月經(jīng)紊亂及體重增加，還有一人合并月經(jīng)少而取出，其他12人有時(shí)有輕度頭痛，可以耐受;其原因有孕激素的作用，也可能有工作、生活方面的壓力以及病理性等其他原因造成的頭痛。

本次隨訪還發(fā)現(xiàn)其他一些并發(fā)癥如生殖道腫瘤、乳腺增生、皮膚痤瘡、帶皮植妊娠等。生殖道腫瘤5例(4.9%)，其中1例是因?yàn)槭状纹ぢ?0年未換，出現(xiàn)不定期的卵巢囊腫，取出后消失，其原因可能為孕激素作用導(dǎo)致的功能性卵巢囊腫，其他4例為子宮肌瘤，有一例提前取皮植后肌瘤縮小了，其他三例伴月經(jīng)異常提前取出后肌瘤未發(fā)現(xiàn)增大。乳腺增生的有10人(9.7%)，其中1例因乳腺結(jié)節(jié)取出，其他為良性增生。皮膚痤瘡有6人(5.8%)，一例因出現(xiàn)全身風(fēng)疹提前取出后風(fēng)疹消失，其他偶爾發(fā)生可以耐受。帶皮植妊娠及皮植劑移位累積率均為1%，與皮下埋植避孕可能性研究10718名使用者的觀察5年累積妊娠率1.5%相近［4］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“帶器妊娠率”15左右%［5］，可與結(jié)扎絕育手術(shù)后妊娠率相媲美。一例妊娠者為重復(fù)使用皮植劑在第三周期使用快到期的婦女，另一位皮植劑移位者出現(xiàn)在第三周期埋植術(shù)后，可能跟受術(shù)者術(shù)后未按醫(yī)囑護(hù)理好創(chuàng)口有關(guān)。

皮埋術(shù)有避孕效率高、安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、可逆的優(yōu)點(diǎn)，比較適用于有明確適應(yīng)證的育齡婦女。但確實(shí)存在月經(jīng)異常的副作用，且出現(xiàn)副作用的比率比較高，建議臨床醫(yī)生在擬皮植術(shù)前，需與受術(shù)者闡明利弊關(guān)系，對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥如長(zhǎng)時(shí)間的月經(jīng)異常導(dǎo)致的貧血和嚴(yán)重的頭痛影響工作、生活和學(xué)習(xí)的以及皮疹難以忍受和生殖道惡性腫瘤等要及時(shí)取出皮植劑，積極應(yīng)對(duì)治療并發(fā)癥，做好心理輔導(dǎo)工作，幫助受術(shù)者選擇好避孕方式并做好術(shù)前咨詢和術(shù)后隨訪工作。

［1］韓向陽(yáng)．計(jì)劃生育臨床手冊(cè)．人民衛(wèi)生出版社，1988:150．

［2］周劍萍．計(jì)劃生育手冊(cè)．上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:244．

［3］樂(lè)杰．第7版．?huà)D產(chǎn)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2011．

［4］顧素娟，杜明昆，張令德，等．皮下埋植避孕法可接受性研究．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1992，1(1):15-18．

［5］胡漢蘋，劉春良，黃伏連，等．4611對(duì)夫婦產(chǎn)后4年避孕失敗追蹤觀察．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，11(1):155-156．