李玉 金松敏 左馨

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)，以及麻醉、輸血技術(shù)的進(jìn)步和抗生素的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率在不斷上升，剖宮產(chǎn)成為了解決難產(chǎn)的重要手段。然而，剖宮產(chǎn)手術(shù)引起的盆腹腔粘連對(duì)患者的身體健康及再次腹部手術(shù)帶來很大影響，如何降低剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連程度已成為臨床醫(yī)生和學(xué)術(shù)界共同關(guān)注的重要課題。本文應(yīng)用我院再次剖宮產(chǎn)手術(shù)臨床病例，從手術(shù)方式、腹壁切口以及再次手術(shù)間隔時(shí)間等多個(gè)方面對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連情況進(jìn)行了對(duì)比分析，探討在哪種情況下粘連更為嚴(yán)重，以期進(jìn)一步改進(jìn)剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，減輕術(shù)后粘連的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取2001～2011年期間在我院初次并再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)的有效病例147例進(jìn)行回顧性分析。本組患者年齡22～40歲，平均29.6歲;平均手術(shù)總時(shí)間為50.53 min，平均手術(shù)總出血量32.41 ml;147例新生兒全部成活，Apgar評(píng)分≥8分141例(95.92%);術(shù)后患者發(fā)生產(chǎn)褥病率10例(6.8%)，子宮切口愈合不良5例(3.4%)。

1.2 方法 一次剖宮產(chǎn)采用改良Stark剖宮產(chǎn)術(shù)或傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)［1］，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)均沿原手術(shù)疤痕切開皮膚，剔除原手術(shù)疤痕，按原手術(shù)步驟行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。根據(jù)前次剖宮產(chǎn)的術(shù)式、腹壁切口及距再次手術(shù)間隔時(shí)間進(jìn)行分組，其中改良Stark剖宮產(chǎn)77例，傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)70例;腹壁橫切口117例，腹壁縱切口30例;兩次手術(shù)時(shí)間間隔大于4年58例，2～4年76例，小于2年13例。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中盆腹腔粘連情況，并將盆腹腔粘連分為4類，即1類:無粘連;2類:輕度粘連(腹壁與腹膜粘連，腹膜與子宮粘連，部分網(wǎng)膜與子宮粘連，腹膜與部分網(wǎng)膜粘連);3～4類:重度粘連(包括膀胱與子宮粘連或網(wǎng)膜與子宮體廣泛粘連;膀胱與子宮嚴(yán)重粘連，且腸管與子宮粘連)［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式對(duì)粘連的影響 傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者1類無粘連和2類輕度粘連發(fā)生率較高，差異具有顯著性(P＜0.05);改良stark剖宮產(chǎn)術(shù)患者3類重度粘連發(fā)生率較高，差異具有顯著性(P＜0.05);4類重度粘連兩組患者無顯著性差異(P ＞0.05)，見表1。

2.2 不同腹壁切口對(duì)粘連的影響 腹壁橫切口和腹壁縱切口兩組患者術(shù)后盆腹腔粘連總體上沒有顯著差異(P＞0.05)，但腹壁橫切口患者無粘連例數(shù)只有1例，腹壁縱切口患者無粘連例數(shù)有3例，差異具有顯著性(P＜0.05)，見表2。

2.3 不同時(shí)間間隔對(duì)粘連的影響 兩次剖宮產(chǎn)不同間隔時(shí)間對(duì)術(shù)后粘連無顯著性差異，見表3。

表1 不同術(shù)式對(duì)盆腹腔粘連的影響

表2 不同腹壁切口對(duì)盆腹腔粘連的影響

表3 不同間隔時(shí)間對(duì)再次手術(shù)盆腹腔粘連的影響

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇 Stark剖宮產(chǎn)術(shù)是1988年以色列醫(yī)生Stark創(chuàng)建的，該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用。然而，長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相比，Stark剖宮產(chǎn)術(shù)因撕拉法進(jìn)腹的機(jī)械性損傷，不縫合膀胱腹膜反折及腹膜會(huì)加重腹部粘連［3］。對(duì)此，臨床醫(yī)生對(duì)Stark剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，如同時(shí)撕拉開腹直肌及腹膜，連續(xù)縫合腹膜等，稱之為改良Stark剖宮產(chǎn)術(shù)。本文檢驗(yàn)結(jié)果顯示，改良Stark剖宮產(chǎn)盆腹腔粘連仍較為嚴(yán)重，特別是腹膜與子宮體廣泛粘連、膀胱與子宮嚴(yán)重粘連的病例較多。這可能是子宮切口只縫合一層，外面無臟層腹膜覆蓋，直接暴露在腹腔內(nèi)，裸露的子宮創(chuàng)面較容易與腹膜或膀胱廣泛粘連所致。

3.2 腹壁切口的選擇 腹壁橫切口較為美觀，不宜出現(xiàn)腹壁疝，且拆線時(shí)間較短，患者樂于接受，近年來廣泛應(yīng)用于臨床剖宮產(chǎn)術(shù)［4］。本文比較結(jié)果顯示，腹壁橫切口與腹壁縱切口對(duì)盆腹腔粘連總體上沒有顯著性差異，臨床上可以廣泛推廣腹壁橫切口，以發(fā)揮橫切口優(yōu)點(diǎn)。但是，本文的結(jié)果也顯示腹壁縱切口無粘連的病例相對(duì)較多，說明腹壁縱切口對(duì)術(shù)后粘連的影響相對(duì)小一點(diǎn)，對(duì)有可能行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者宜選用腹壁縱切口。

3.3 兩次手術(shù)間隔時(shí)間 本文檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩次手術(shù)間隔時(shí)間相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連無顯著差異，表明兩次手術(shù)間隔時(shí)間不同對(duì)于降低術(shù)后粘連無實(shí)質(zhì)影響。然而，根據(jù)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兩次手術(shù)間隔3年左右最為合適，如果短期內(nèi)再次懷孕，手術(shù)疤痕愈合還不牢靠，發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)較高;如果相隔時(shí)間過長(zhǎng)，子宮疤痕已經(jīng)纖維化，較脆弱，也容易被扯破。

通過本文的研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)式、腹壁切口以及兩次手術(shù)間隔時(shí)間中，對(duì)盆腹腔粘連有顯著差異的主要是剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的不同。縫合腹膜的改良Stark剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連仍較為嚴(yán)重，臨床實(shí)踐中需持續(xù)改進(jìn)Stark剖宮產(chǎn)手術(shù)方法。

［1］李玉.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)影響的臨床進(jìn)展．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，35:231-232．

［2］陳俊輝.再次新式剖宮產(chǎn)30例臨床分析．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(5):1090-1091．

［3］于迎春，胡利文.新式剖宮產(chǎn)二次手術(shù)206例臨床效果觀察．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17(3):233-234．

［4］劉興業(yè)，余祖新，姚舜惠，馬明鳳.99例二次剖宮產(chǎn)臨床分析．中國婦幼保健，2008，23(26):3675-3676．