趙振寰 荊偉麗 孫術(shù)紅 王赟 隋忠國

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島266003）

我國抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較普遍，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥速度過快。為更好地發(fā)揮抗菌藥物的治療作用，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，我院在2010 年開始積極探索臨床藥師在抗菌藥物分級管理中的作用，使臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長，參與抗菌藥使用的監(jiān)督管理，對臨床不合理使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，效果明顯?，F(xiàn)介紹如下：

1 方法

1.1 處方和病歷的抽取

隨機(jī)抽取每月16 日（如16 日為周末，則選擇下1 個(gè)周一的處方）門診、急診處方，其中抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評處方抽取開具抗菌藥物的處方。病歷隨機(jī)選擇I 類切口手術(shù)病歷，包括甲狀腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、乳腺手術(shù)、心臟介入手術(shù)等。

1.2 抗菌藥物處方及病歷專項(xiàng)點(diǎn)評

根據(jù)醫(yī)院病歷審核與處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則要求，臨床藥師每月抽取門診處方100 張、急診處方50 張，病房病歷30 份，進(jìn)行處方點(diǎn)評及抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果由門診部審核后及時(shí)向有關(guān)部門和當(dāng)事人反饋，在我院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)（OA）網(wǎng)上公示，并對不合理處方當(dāng)事人按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

1.3 臨床藥師參與“特殊使用”抗菌藥物會(huì)診

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及本市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3 類進(jìn)行分級管理。對于“特殊使用”的抗菌藥物，需由具有高級職稱的醫(yī)師提出申請，科室主任簽字后，再由抗感染專家和臨床藥師會(huì)診簽字后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處備案、蓋章后方可使用。臨床藥師會(huì)診時(shí)詳細(xì)采集患者基本信息和病史、用藥史，分析病程，尋找使用“特殊使用”抗菌藥物的證據(jù)，在會(huì)診單上簽署臨床藥師建議，限定給藥療程，對使用“特殊使用”抗菌藥物的患者進(jìn)行追蹤，觀察療效和不良反應(yīng)，根據(jù)患者情況及時(shí)提醒臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案。

1.4 分析全院細(xì)菌耐藥變化，提供合理用藥建議

臨床藥師根據(jù)檢驗(yàn)科細(xì)菌耐藥率數(shù)據(jù)進(jìn)行更細(xì)致的耐藥菌耐藥率分析，以各種圖表的形式提供給臨床用藥管理專家組和臨床用藥管理評議組，并向各相關(guān)臨床科室宣傳相關(guān)信息。對于耐藥率高的抗菌藥物，限制其臨床應(yīng)用。

1.5 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)

臨床藥師深入普外科，參與查房、會(huì)診、病例討論及晨會(huì)。每天下午查閱普外科在院I 類切口手術(shù)病人的病歷，分析其預(yù)防使用抗菌藥物在藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、預(yù)防用藥療程、用藥劑量以及溶劑選擇、配伍等方面的合理性，并在第2 天的交班晨會(huì)上向全體醫(yī)護(hù)人員反饋。

1.6 進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)測優(yōu)化抗菌藥物治療

臨床藥師開展抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測，結(jié)合抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/ 藥效學(xué)（PK/PD）特征，優(yōu)化給藥方案，給藥劑量、途徑、給藥時(shí)間和療程等，最大限度發(fā)揮抗菌藥物的抗菌作用，減少耐藥菌的出現(xiàn)，以取得更好的效價(jià)比，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師參與前后，幾種主要“特殊使用”抗菌藥物用量變化

在實(shí)施臨床藥師會(huì)診制度后第四代頭孢菌素頭孢吡肟用量有非常明顯的減少，由干預(yù)前的月均11 834 支減少為干預(yù)后的月均1 969 支，降幅達(dá)83.36%；碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南同比月均減少110 支，降幅為28.28%，美羅培南同比月均減少273 支，降幅為42.79%；抗革蘭陽性球菌的萬古霉素同比月均減少458 支，降幅為26.60%，但利奈唑胺使用量有小幅增多，同比月均增加54 支，增幅為22.69%；抗真菌藥物用量也有小幅減少，伊曲康唑月均減少12 支，降幅為15.38%，伏立康唑月均減少32 支，降幅為42.67%（詳見表1）。

表1 干預(yù)前后“特殊使用”抗菌藥物用量變化（支）

表2 常見耐藥菌的耐藥率變化情況

2.2 常見耐藥菌對抗菌藥物耐藥率變化情況

2.3 I 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性

素、第三代頭孢菌素、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素具有代表性的抗菌藥物的耐藥率變化。從表中可以看出，干預(yù)后，大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對頭孢吡肟的耐藥率有較明顯的下降，干預(yù)前的兩個(gè)季度大腸埃希菌對頭孢吡肟的平均耐藥率為69.5%，干預(yù)后平均耐藥率為56%，降低了13.5%。干預(yù)前銅綠假單胞菌對頭孢吡肟的平均耐藥率為14%，干預(yù)后平均耐藥率為9%，比干預(yù)前降低了5%。大腸埃希菌對頭孢呋辛和頭孢他啶的耐藥率也有所下降。耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率變化不大，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對其保持敏感。

與干預(yù)前相比，干預(yù)后抗菌藥物使用頻次明顯下降的品種有其他β- 內(nèi)酰胺類（主要品種為頭孢米諾、氨曲南、頭孢美唑、頭孢西丁及頭孢菌素+ 酶抑制劑類），同比下降45.49%；抗菌藥物使用頻次明顯上升的品種有第一代頭孢菌素（主要品種為頭孢唑林、頭孢硫脒），同比上升62.32%。干預(yù)前組未預(yù)防性使用抗菌藥物的病例數(shù)為5例，干預(yù)后組未預(yù)防性使用抗菌藥物的病例數(shù)為16 例。干預(yù)后，抗菌藥物品種選擇的合理性明顯上升，干預(yù)前，抗菌藥物的使用合格率僅為8%，而干預(yù)后合格率為71%。術(shù)前用藥時(shí)機(jī)：干預(yù)前大部分都是在術(shù)前大于2 h 用藥，干預(yù)后全部為術(shù)前0.5 ～2 h 用藥。用藥時(shí)長：干預(yù)前48 ～72 h 停藥居多，干預(yù)后絕大多數(shù)為術(shù)前1 次用藥。

表3 干預(yù)前后患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物頻次統(tǒng)計(jì)

3 討論

臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用包括體制性原因與非體制性原因[1]。2004 年衛(wèi)生部發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《原則》），定義了非限制使用、限制使用和特殊使用的抗菌藥物的分級原則。《原則》的分級管理對抗菌藥物的使用起到了一定的制約作用。為了使《原則》得到更好的貫徹落實(shí)，我院臨床藥師在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下對抗菌藥物使用進(jìn)行了多方面干預(yù)，在臨床藥師的參與下，“特殊使用”抗菌藥物的用量有了明顯的下降，耐藥率有所下降，預(yù)防性使用抗菌藥物合理性有了明顯提高。

3.1 抗菌藥物分級管理的實(shí)施

一般對輕度患者與局部感染應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，有處方權(quán)的臨床醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療?；颊咝枰獞?yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治以上醫(yī)師同意?！疤厥馐褂谩笨咕幬锏倪x用應(yīng)從嚴(yán)控制。應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名，經(jīng)抗感染專家和臨床藥師會(huì)診，醫(yī)務(wù)處審批后才能使用。只有在緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1 天用量。臨床在使用“特殊使用”抗菌藥物前應(yīng)對患者進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)證，為患者制定個(gè)體化用藥方案，并由具有該類藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具處方；臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀及檢查結(jié)果，結(jié)合臨床藥物治療學(xué)等專業(yè)知識，嚴(yán)格審核用藥方案的合理性，為臨床提供科學(xué)的用藥指導(dǎo)；醫(yī)師和臨床藥師還應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控用藥過程，并根據(jù)患者的病情變化及細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥方案[2]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)各院的具體情況，積極開展耐藥監(jiān)測指導(dǎo)和服務(wù)臨床[3]。

3.2 抗菌藥物合理應(yīng)用離不開臨床藥師的參與

臨床藥師在藥物特性、藥理作用、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)、藥物療效跟蹤評價(jià)等方面具有專業(yè)知識優(yōu)勢，對各用藥環(huán)節(jié)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，能提高治療效果[4]。臨床藥師對圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)是非常有成效的[5]，通過用藥全程干預(yù)、定期評價(jià)、再干預(yù)再評價(jià)等干預(yù)措施，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性顯著提高。臨床藥師通過處方點(diǎn)評、病歷點(diǎn)評、抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的不合理應(yīng)用，通過反饋、公示及院行政部門的處罰措施，使抗菌藥物的使用合理性有了大幅提高。危重癥患者病情嚴(yán)重、用藥種類多、安全隱患大，臨床藥師進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)為危重患者的用藥安全提供了更多一層的保護(hù)。規(guī)范使用特殊使用抗菌藥物，是控制細(xì)菌耐藥率上升、多重耐藥菌出現(xiàn)的有效辦法[6]。每季末，臨床藥師到微生物室調(diào)取細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并向各科室通報(bào)，為臨科室合理使用抗菌藥物，遏止細(xì)菌耐藥性提供了技術(shù)支持。我院臨床藥師參與抗菌藥物分級管理的實(shí)踐證明，臨床藥師的介入與干預(yù)對提高抗菌藥物合理應(yīng)用意義重大[7]。

[1] 肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（4）：4-9.

[2] 何洪靜，張紅菊，夏培元.臨床藥師在抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用探討[J].中國藥房，2011，22（26）;2408-2410.

[3] 李善中，毛勝啟.我院病原菌耐藥現(xiàn)狀與對策[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（4）：9-11.

[4] 梁智明，梁碧怡.臨床藥師會(huì)診多重耐藥及泛耐藥細(xì)菌感染79例分析[J].中國藥房，2011，22（22）：2098-2101.

[5] 吳世啟，陶陽.3 種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（9）：3-5.

[6] 徐國華，李慶，李良露，等.臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2011，8（21）：120-127.

[7] 王惠霞，劉宗武.臨床藥師如何參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[J].中國藥房，2009，20（16）：1271-1272.