孫美娟 王秀英 楊選影 劉濤 梁爽 曲海軍

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島266003）

抗菌藥物為臨床應(yīng)用非常廣泛的藥物之一，但隨著臨床使用的不合理，細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重。近年來，國(guó)家相關(guān)部門相繼出臺(tái)了多項(xiàng)法律法規(guī)，規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，取得了良好效果。本文通過對(duì)我院腦科醫(yī)院2008 -2010 年住院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)、分析，為臨床進(jìn)一步合理使用抗菌藥物，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2008 - 2010 年醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）腦科醫(yī)院藥品出庫(kù)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、單價(jià)、銷售數(shù)量、金額等。

1.2 方法

同通用名不同規(guī)格、不同廠家的藥品折算后求和為該藥品的總消耗量。限定日劑量（DDD）采用《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010 版）和《新編藥物學(xué)》（第17 版）推薦的成人平均日劑量，文獻(xiàn)未收載的藥品以藥品說明書為準(zhǔn)。用藥頻度（DDDs）＝該藥品消耗量/ 該藥物DDD 值。DDDs 越大，說明此種藥物的使用頻率越高。將數(shù)據(jù)進(jìn)行銷售金額和DDDs 分類排序。

2 結(jié)果

2008 - 2010 年腦科醫(yī)院抗菌藥物銷售金額占西藥總銷售金額的比例見表1。2008 - 2010 年各類抗菌藥物品種數(shù)、銷售金額及所占抗菌藥物金額比例見表2。2008 -2010 年銷售金額排序前10 位的抗菌藥物見表3。2008 -2010 年DDDs 排序前10 位的抗菌藥物見表4。

3 討論

3.1 由表1 可見，2008 - 2010 年隨著我院腦科醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大和住院患者的增多，西藥總銷售金額逐年遞增，抗菌藥物的銷售金額也呈遞增狀態(tài)。品種數(shù)2008 年和2009 年比較穩(wěn)定，分別為38 種和39 種，2010 年增加為43 種，經(jīng)統(tǒng)計(jì)增加的品種分別為頭孢孟多酯、頭孢美唑、頭孢他啶、比阿培南、頭孢噻肟鈉/ 舒巴坦鈉、甲砜霉素甘氨酸酯、伏立康唑、伊曲康唑，增加的品種主要為第二、三代頭孢和抗真菌藥物，其中比阿培南為新上市的高端碳青霉烯抗菌藥物。而頭孢匹羅、依替米星、奧硝唑、加替沙星停用。雖然2010 年抗菌藥物品種數(shù)最多，但其銷售金額增幅（19.96%）和所占比例（23.68%）卻較低，分析認(rèn)為與2010年執(zhí)行山東省藥品集中掛網(wǎng)采購(gòu)，藥品價(jià)格下調(diào)有關(guān)。

表1 2008-2010 年腦科醫(yī)院抗菌藥物銷售金額及占西藥總銷售金額比例

表2 2008-2010 年腦科醫(yī)院各類抗菌藥物品種數(shù)、銷售金額及所占抗菌藥物金額比例

3.2 由表2 可見，3 年我院腦科醫(yī)院各類抗菌藥物的使用金額有較大差異，其中第三代頭孢菌素、糖肽類抗菌藥物連續(xù)3 年銷售金額均位于前列，說明腦科醫(yī)院抗菌藥物的選擇起點(diǎn)較高。文獻(xiàn)[1]報(bào)道在神經(jīng)外科感染中，以革蘭陰性桿菌為主，約占59.8%，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌；革蘭陽(yáng)性球菌約占32.5%，絕大部分為金黃色葡萄球菌。第三代頭孢菌素抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性較好，糖肽類抗菌藥物適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染，因此針對(duì)腦科醫(yī)院感染菌群特點(diǎn)，第三代頭孢菌素和糖肽類抗菌藥物在應(yīng)用中占有較多比例相對(duì)合理，但并不排除臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選擇高端抗菌藥物的情況。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，第三代頭孢菌素的大量應(yīng)用是造成超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥的重要原因之一。第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌活性優(yōu)于第三代頭孢菌素，用于超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶菌株引起的感染。由表2 可見，我院腦科醫(yī)院第四代頭孢菌素的使用在2008、2009 年占有較高的比例（分別為11.16%、13.22%），這可能與部分臨床醫(yī)師不根據(jù)病原菌檢測(cè)，單憑經(jīng)驗(yàn)選擇高端、廣譜抗菌藥物有關(guān)。我院在2010 年針對(duì)特殊使用的抗菌藥物制定了一系列相關(guān)規(guī)定，并加強(qiáng)了臨床藥師對(duì)抗菌藥物合理使用的監(jiān)督指導(dǎo)，第四代頭孢菌素的銷售金額比例明顯下降，品種數(shù)也相應(yīng)減少。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，以往使用率較高的喹諾酮類藥物的銷售金額在這3 年中均占有很少的比例，這是由于這類藥物在臨床的普遍使用，細(xì)菌耐藥性明顯增加。另外，2008 年衛(wèi)生部第48 號(hào)文[3]要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用，因此喹諾酮類藥物的使用金額較低，且3 年中呈明顯下降趨勢(shì)。

表3 2008-2010 年銷售金額排序前10 位的抗菌藥物

表4 2008-2010 年DDDs 排序前10 位的抗菌藥物

3.3 由表3 可見，3 年中銷售金額排序列前10 位的藥品占抗菌藥物總銷售金額的比例逐年下降，說明宏觀調(diào)控（國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)降價(jià)和集中招標(biāo)采購(gòu)）對(duì)降低藥品價(jià)格、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了積極的作用。在抗菌藥物銷售金額排序前10 位的品種中，萬(wàn)古霉素3 年的排序分別為1、2、1 位，這與其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌嚴(yán)重感染，尤其對(duì)其他抗菌藥耐藥的耐甲氧西林菌株導(dǎo)致的感染有很好療效有關(guān)，且萬(wàn)古霉素在腦膜炎時(shí)可滲入腦脊液并達(dá)到有效抑菌濃度。另外，該藥價(jià)格偏高也是一個(gè)重要的原因，其DDDs 排序靠后也證實(shí)了這點(diǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3 種加酶抑制劑的復(fù)方制劑（哌拉西林/ 舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦） 在2009、2010 年的銷售金額進(jìn)入前10位且占有較高的比例，這與隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥情況加重有關(guān)。舒巴坦和他唑巴坦為常用的酶抑制劑，其酶抑制活性強(qiáng)，且對(duì)不動(dòng)桿菌有直接的抗菌活性[4]。

3.4 由表4 可見，除價(jià)格較高的萬(wàn)古霉素外，大多數(shù)抗菌藥物的DDDs 排序與金額排序有較好的一致性?？诜^孢地尼在2008 年沒有進(jìn)入前10 位，2009、2010 年的DDDs排序分別為第4 位和第2 位，這說明隨著我院抗菌藥物合理使用管理的加強(qiáng)，療效肯定、價(jià)格低廉的口服抗菌藥物逐步得到臨床的廣泛應(yīng)用，這也與衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求相一致。抗真菌藥物口服氟康唑在2010 年的DDDs 排序首次進(jìn)入第10 位，且同年抗真菌類藥物的銷售金額也比前兩年增高，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[1]也報(bào)道了真菌相關(guān)性感染在神經(jīng)外科醫(yī)院感染中占有一定的比例，究其原因，與大劑量使用高效、廣譜抗菌藥物有關(guān)。

考慮到腦科醫(yī)院患者的特殊性，我院腦科醫(yī)院的抗菌藥物使用基本合理，但也存在著諸多問題，例如抗菌藥物的選擇起點(diǎn)較高，根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理目錄需要特殊使用的抗菌藥物占有較大的比例。隨著衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的即將出臺(tái)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的宣傳，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)，加大監(jiān)管力度，以促進(jìn)抗菌藥物合理、安全、有效的使用。

[1] 羅良生，李英斌，張建，等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（10）：600-603.

[2] 王迎春，陳小英，葉楚寧.2007-2009 年門診和住院患者抗感染藥應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(3):208-210.

[3] 衛(wèi)生部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[Z]. 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48 號(hào).2008-03-19.

[4] 謝景超.抗菌藥物耐藥性的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)感染控制雜志，2003，2（1）：66-69.