張隆浩 滿立波 黃廣林 王海 徐嘯

北京積水潭醫(yī)院沖擊波治療室（北京 100035）

足底筋膜炎是引起足跟疼痛最常見的原因，過去一般采用保守治療和手術(shù)治療。近年來，體外沖擊波在運(yùn)動損傷和骨骼、軟組織疾病領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。研究表明體外沖擊波在治療骨骼、肌肉系統(tǒng)方面有良好的效果［1］。國內(nèi)有關(guān)放散狀沖擊波與聚焦?fàn)顩_擊波治療足底筋膜炎療效的對照報道少見。本研究比較了放散狀與聚焦?fàn)顩_擊波對足底筋膜炎的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月至8月來我院沖擊波治療室就診的足底筋膜炎患者52例，其中男27例，女25例；年齡21～77歲，平均49歲；疼痛時間3個月～10年；左足15例，右足25例，雙足12例。排除局部炎性感染、懷孕、腳和踝關(guān)節(jié)機(jī)能紊亂、局部關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)或者血管病變、踝管綜合征、凝血功能異常、腫瘤等患者。

1.2 治療方法

按照不同治療方式，患者分為放散狀沖擊波治療組（放散組）和聚焦?fàn)顩_擊波治療組（聚焦組），每組26例。2011年6月，聚焦組使用北京中科健安醫(yī)用技術(shù)有限公司生產(chǎn)的KDE-2001A型聚焦?fàn)顩_擊波治療機(jī)治療。治療時調(diào)節(jié)反射體第2焦點(diǎn)至患者疼痛部位，以患者壓痛點(diǎn)為中心，分別從橫、縱方向進(jìn)行沖擊波治療。根據(jù)患者耐受力合理調(diào)節(jié)工作電壓及沖擊劑量，先行手動沖擊，對疼痛有所適應(yīng)時將機(jī)器轉(zhuǎn)為自動沖擊，以患者能忍受為限，沖擊電壓7～8 kV，沖擊頻率60次/min，沖擊次數(shù)1200次。放散組使用瑞士EMS公司DOLORCLAST放散狀沖擊波治療機(jī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療。在非麻醉下，采用生物反饋法進(jìn)行定位，標(biāo)記出疼痛位置，用耦合劑涂抹在指定位置，同時將沖擊治療頭貼于此位置，沖擊波頻率為5 Hz，治療探頭15 mm，治療壓力2～3 bar，沖擊波次數(shù)2000，手持壓力中－高。所有患者均治療3次，每次治療間隔為7天。

1.3 療效評定

治療前、末次治療4周后和12周后，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者日常生活和運(yùn)動期間的疼痛強(qiáng)度。計(jì)算疼痛減輕百分?jǐn)?shù)：（A-B）/A×100%，其中A是治療前評分，B為治療后評分。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：疼痛減輕百分比≥75%；顯效：疼痛減輕百分比為75%～50%；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕百分比為50%～25%；無效：疼痛減輕百分比<25%［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均完成治療和隨訪。在治療及隨訪中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，患者治療后即可步行離院。在沖擊波治療開始階段，多數(shù)患者感覺沖擊部位有脹痛和刺痛感，部分疼痛較治療前加重，但均可耐受，無須局部麻醉。1～3天內(nèi)疼痛減輕或消失，不適癥狀隨沖擊次數(shù)增加而逐漸減輕，不影響下次治療。

表1顯示，兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。除1例外，其余患者治療后VAS評分均降低。表2顯示，末次治療4周后兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示放散組較聚焦組顯效快；而12周后兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00），提示兩組遠(yuǎn)期療效無顯著差異。

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較

表2 兩組患者末次治療4周后和12周后療效比較

3 討論

足底筋膜炎占因?yàn)樽悴堪Y狀就診患者的11%～15%［3］。其治療方法包括傳統(tǒng)保守治療和手術(shù)治療，以及新近發(fā)展的沖擊波治療［4］。保守治療通過冰敷、夜間夾板、功能鍛煉、皮質(zhì)類固醇注射等可緩解病情，但仍有10%～20%的患者療效欠佳［5］。盡管手術(shù)效果較好，但存在創(chuàng)傷，且費(fèi)用高，不能快速恢復(fù)正?；顒?。相對于手術(shù)，沖擊波是一種無創(chuàng)安全、方便快捷、療效好、顯效快的治療方式，其有效率為59%［6］。可考慮在沖擊波治療無效的情況下，再行手術(shù)治療［7］。體外沖擊波最初應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的碎石治療，之后臨床應(yīng)用越來越廣泛。1986年首次用于治療骨折延遲愈合患者。之后，在股骨頭缺血性壞死、非骨水泥人工假體松動和疼痛等骨組織疾病以及肱骨外上髁炎、足底筋膜炎等軟組織慢性損傷性疾病的治療中均取得了較好的效果［8］。

Rompe等［9］應(yīng)用低能量聚焦?fàn)顩_擊波治療足底筋膜炎，患者疼痛明顯減輕。Ogden等［10］進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、有對照組的臨床研究，使用美國食品藥品管理局（FDA）認(rèn)可的高能量聚焦?fàn)顩_擊波治療足底筋膜炎，經(jīng)過3個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)47%的治療組患者獲得了滿意療效，而對照組只有30%，表明高能量聚焦?fàn)顩_擊波治療足底筋膜炎安全有效。在放散狀沖擊波治療研究中，Ibrahim等［5］采用低能量放散狀沖擊波治療足底筋膜炎，發(fā)現(xiàn)治療后4周就明顯好轉(zhuǎn)，隨訪24周癥狀無明顯復(fù)發(fā)，顯示低能量放散狀沖擊波治療足底筋膜炎可以獲得較好療效。Liang等［11］進(jìn)行了隨機(jī)、對照試驗(yàn)研究，比較高能量（0.56 mJ/mm2）和低能量 （0.12 mJ/mm2）沖擊波治療慢性足底筋膜炎，發(fā)現(xiàn)兩者效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，應(yīng)用體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎療效肯定。

比較兩種治療方法療效的研究較少。Lohrer等［12］應(yīng)用瑞士Storz公司Duolith SD1沖擊波治療機(jī)，將39例患者隨機(jī)分為聚焦組和放散組，聚焦?fàn)钅芰苛髅芏葹?.20 mJ/mm2，放散狀能量流密度為0.17 mJ/mm2，兩組均經(jīng)過3次治療，每次沖擊次數(shù)2000，頻率10 Hz，經(jīng)過12周隨訪觀察，聚焦?fàn)顩_擊波比放散狀沖擊波效果顯著。本研究結(jié)果顯示，放散狀沖擊波顯效較聚焦?fàn)羁欤h(yuǎn)期療效無顯著差異，這可能與沖擊波能量大小有關(guān)。Lohrer等在研究中使用低能量，而本研究使用的高能量聚焦?fàn)顩_擊波有更深的組織穿透性，因而在局部的能量脈沖更大，作用面積為1.5 cm2。而低能量放散狀沖擊波可使細(xì)胞膜損傷而不使細(xì)胞器損傷，是細(xì)胞修復(fù)時間最短的治療能量［13］，并且不用聚焦作用于軟組織，作用面積更大，這可能是放散狀沖擊波顯效快的原因之一。因此，我們認(rèn)為能量大小不是決定遠(yuǎn)期療效的重要因素，沖擊方式和能量可以影響顯效時間。

綜上所述，體外沖擊波治療足底筋膜炎療效確切；低能量放散狀沖擊波較高能量聚焦?fàn)顩_擊波治療足底筋膜炎顯效快，但遠(yuǎn)期療效與聚焦?fàn)顩_擊波無明顯差異。

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