葉文玲，方理剛 ，馬 杰，李雪梅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1腎內(nèi)科 2心內(nèi)科，北京 100730

·論著·

心臟功能與透析中低血壓的相關(guān)性

葉文玲1，方理剛2，馬 杰1，李雪梅1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1腎內(nèi)科2心內(nèi)科，北京 100730

目的研究左心收縮和舒張功能與維持性血液透析患者透析中低血壓(IDH)的關(guān)系。方法以115例竇性心律的血液透析患者為研究對象，其中29例為IDH(IDH組)，其余為對照組。根據(jù)紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)進行透析前臨床心臟功能評估，透析次日檢測超聲心動圖，采用GE EchoPAC軟件分析心臟收縮和舒張功能各種參數(shù)，包括左室射血分數(shù)(EF)、左室短軸縮短分數(shù)(FS)、搏出量(SV)、心輸出量(CO)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、Tei指數(shù)、等容舒張時間(IVRT)、E峰下降時間(EDT)、脈沖多譜勒二尖瓣舒張早期峰速(E)/舒張晚期峰速度比值(A)、E/組織多譜勒側(cè)壁舒張早期峰速度比值(Em)。結(jié)果IDH組的患者年齡(P=0.045)和心功能不全者的比例(P<0.01)明顯高于對照組，兩組在性別、透析維持時間、透析間期體重增長、透析前血壓方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。超聲心動檢測結(jié)果顯示，IDH組左室舒張末內(nèi)徑(LVIDd)、SV和CO明顯低于對照組(P均<0.05)，兩組在EF、FS、Tei指數(shù)及IVRT、EDT、E/A、E/Em等指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。多因素Logistic回歸分析，NYHA心功能分級為IDH的獨立預(yù)測因素，NYHA分級每升高1個級別，IDH危險性增加1.134倍。結(jié)論IDH為血液透析患者的常見并發(fā)癥，透析間期超聲心動圖檢測的左心收縮和舒張功能不影響IDH的發(fā)生，而透析前NYHA心功能分級與IDH密切相關(guān)，為其獨立預(yù)測因素。

血液透析；心臟功能；超聲心動圖；透析中低血壓

ActaAcadMedSin，2012,34(6)：573-579

盡管最近幾十年腎臟替代治療取得迅猛的發(fā)展，透析中低血壓(intradialytic hypotension，IDH) 仍然是透析治療的重要并發(fā)癥，發(fā)生率高達20%～33%[1-2]。IDH頻繁發(fā)生不僅影響慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者的透析充分性，降低生活質(zhì)量，也增加患者的死亡風(fēng)險[3]。多種因素參與IDH的發(fā)生，包括透析期間的體重增長過度、不合適的干體重、超濾過多等。但心臟功能對IDH的影響至今仍不清楚，研究結(jié)果不一[4-7]。本研究全面系統(tǒng)地分析了心臟的結(jié)構(gòu)和功能，包括臨床心功能分級、超聲心動圖檢測的左室收縮和舒張功能等，探討了心臟病變對CRF血液透析患者IDH發(fā)生的影響。

對象和方法

對象2011年1月至2011年6月在北京協(xié)和醫(yī)院透析中心透析的患者115例，其中，男42例，女73例，平均年齡(57.01±13.08)歲(21～81歲)，透析維持中位時間為72個月(7～216月)。入選條件：(1)年齡≥18歲；(2)每周3次每次4 h規(guī)律血液透析6個月以上；(3)排除房顫、安裝起搏器及嚴重瓣膜病變者；(4)同意接受檢查，簽署知情同意書。入選腎衰竭的主要病因為慢性腎小球腎炎38例(33%)，良性腎硬化18例(15.7 %)，糖尿病腎病15例(13.0%)，慢性間質(zhì)性腎炎(包括馬兜鈴酸腎病)14例(12.2%)。

資料收集記錄患者血液透析治療時間、透析間期體重增長等一般資料，根據(jù)干體重計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。于透析前空腹取血，檢測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，根據(jù)透析前后尿素氮，計算尿素氮清除率Kt/V。連續(xù)記錄3次透析前血壓，計算平均值。

IDH的定義及臨床心功能評估標(biāo)準(zhǔn)透析3個月內(nèi)至少1/3的透析過程收縮壓降低25%以上或低于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，定義為IDH[1-2]。其他不符合IDH診斷條件者，列為對照組。為排除不適當(dāng)?shù)母审w重對透析中血壓的影響，檢測前根據(jù)患者近期飲食情況、透析水負荷、是否有水腫等因素進行綜合判斷，首先進行干體重的評估和調(diào)整。臨床心臟功能根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級，體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級，患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述癥狀；Ⅳ級，不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重[7]。NYHA分級于透析前進行評估。

超聲心動圖檢查及指標(biāo)檢測采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.7/3.4 MHz，數(shù)字化方式記錄胸骨旁左室長軸、胸骨旁左室短軸、心尖四腔心、心尖二腔心和心尖左室長軸完整的超聲心動圖二維切面、M型超聲、頻譜多譜勒以及組織多譜勒圖像，并同步記錄心電圖。超聲心動圖檢查于透析后次日進行，所有測量由對患者臨床資料不了解的心臟超聲醫(yī)生專人完成。參照美國超聲心動圖協(xié)會指南[8-9]，采用GE EchoPAC軟件進行圖像分析。在二維超聲和M型超聲中測量主動脈內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)和左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，PWT)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic internal diameter，LVIDd)、左室收縮末直徑(left ventricular end-systolic diameter，LVIDs)及左室短軸縮短分數(shù)(fractional shortening，F(xiàn)S)。根據(jù)三尖瓣反流峰值速度估測肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)：PASP=4×三尖瓣反流峰值速度2+右房壓。左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)計算方法：LV質(zhì)量=0.8×1.04[(LVIDd+PWT+IVST)3-(LVIDd)3]+0.6 g，LVMI=左室質(zhì)量/體表面積。男性LVMI高于116 g/m2，女性高于104 g/m2為左心室肥大(left ventricular hypertrophy, LVH)[10]。用脈沖多譜勒測量二尖瓣瓣口水平血流頻譜，記錄二尖瓣早期峰速(E)和晚期峰速(A)，E/A比值，E峰下降時間(E wave deceleration time, EDT)和等容舒張時間(isovolumic relaxation time, IVRT)。使用組織多譜勒(tissue Doppler imaging, TDI)記錄側(cè)壁瓣環(huán)和間隔瓣環(huán)的舒張早期峰值速度(Em)和舒張晚期峰值速度(Am)，并計算E/Em。將舒張功能不全分為：左室松馳功能下降(E/A<1)、假性充盈正?；⑾拗菩猿溆?E/A>2)。利用心尖二腔心和四腔心切面雙平面測得左室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)、左室收縮末容積(left ventricular end-systolic volume, LVESV)、搏出量(stroke volume, SV)。采用改良的雙平面Simpson法計算左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)，LVEF<50%為收縮功能不全。心輸出量(cardiac output, CO)為SV與心率的乘積。Tei指數(shù)是指心室等容收縮時間(ventricular isovolumic systolic time，IVCT)與IVRT之和與心室射血時間(left ventricular ejection time, ET)的比值，即Tei指數(shù)=(IVCT+IVRT) /ET。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，常態(tài)分布者進行非配對t檢驗，非常態(tài)分布變量使用非參數(shù)檢驗，計數(shù)變量使用卡方檢檢；年齡、NYHA心功能分級以及搏出量等與IDH的獨立相關(guān)性采用單因素和多因素Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況115例患者中，29例(25.2%)為IDH(IDH組)，其余86例為對照組。IDH組中，23例(79.3%)在透析過程中調(diào)節(jié)透析液鈉離子濃度和/或降低透析液溫度以改善低血壓，其中1例因透析過程中血壓明顯下降，于透析前服用受體激動劑米多君5 mg治療。IDH組的患者年齡(P=0.045)明顯高于對照組，兩組在性別、透析維持時間、透析間期體重增長、透析前血壓方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)?；A(chǔ)疾病為糖尿病腎病的比例，IDH組為20.7%，高于對照組的10.5%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.202)(表1)。

NYHA心功能分級對IDH的影響對照組NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者例數(shù)分別為52(60.5%)、22(25.6%)、11(12.8%)、1(1.2%)，IDH組分別為6(20.7%)、15(51.7%)、7(24.1%)、1(3.4%)，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.845，P=0.003)。

兩組超聲心動圖參數(shù)及左室收縮和舒張功能比較在所有血管及心臟參數(shù)中，IDH組的LVIDd明顯小于對照組(P=0.042)，兩組在IVST、PWT、LVIDs和LVMI等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。左心室收縮功能中，IDH組的SV(P=0.012)和CO(P=0.025)明顯低于對照組，兩組在FS、LVEF及反應(yīng)心肌作功的Tei指數(shù)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表3)。左室舒張功能不全是本組患者的主要心臟功能異常，發(fā)生率達84.3%，IDH組與對照組左心舒張功能不全者分別為86.2%和83.7%，在左室舒張功能檢測指標(biāo)中，IVRT、EDT、E/Em及E/A比值等兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表4)。對照組左心舒張功能分級正常、松弛功能降低、假性正?；?、限制性充盈的例數(shù)分別為14(16.3%)、58(67.4%)、11(12.8%)、3(3.5%)，IDH組分別為4(13.8%)、22(75.9%)、2(6.9%)、1(3.4%)，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.843，P=0.279)。

IDH的預(yù)測因素以是否為IDH為因變量，將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，包括年齡、NYHA、LVIDd、SV、CO等自變量代入Logistic回歸方程，單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、NYHA分級高以及LVIDd和SV低為IDH的危險因素；多因素回歸分析結(jié)果顯示，去除年齡等混雜因素后，只有NYHA分級和SV為IDH的獨立預(yù)測因素，其中NYHA分級每升高1個級別，IDH的危險性增加1.134倍，SV為保護性因素，每增高1 ml，IDH的風(fēng)險減少3.2%(表5)。

表 1 兩組患者的一般情況比較

1 mm Hg=0.133 kPa; AVF：動靜脈內(nèi)瘺；BMI：體重指數(shù)；Kt/V：尿素氮清除率

1 mm Hg=0.133 kPa; AVF: arteriovenous fistula; BMI: body mass index; Kt/V: urea nitrogen clearance rate

表 2 兩組的超聲心動圖血管及心臟參數(shù)

IVST：室間隔厚度；PWT：左室后壁厚度；LVIDd：左室舒張末直徑；LVIDs：左室收縮末直徑；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；LVH：左室肥厚；PSAP：肺動脈收縮壓

IVST: interventricular septal thickness; PWT: left ventricular posterior wall thickness; LVIDd: left ventricular end-diastolic internal diameter; LVIDs: left ventricular end-systolic internal diameter; LVMI: left ventricular mass index; LVH: left ventricular hypertrophy; PSAP: pulmonary artery systolic pressure

表 3 兩組左室收縮功能比較

LV：左心室；LVEDV：左室舒張末容積；LVESV：左室收縮末容積；SV：搏出量；CO：心輸出量；FS：左室短軸縮短分數(shù)；EF：左室射血分數(shù)

LV：left ventricle; LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVESV: left ventricular end-systolic volume; SV: stroke volume; CO: cardiac output; FS: left ventricular fraction shortening; EF: ejection fraction

表 4 兩組左室舒張功能比較

IVRT：等容舒張時間；EDT：E峰下降時間；E/A：脈沖多譜勒二尖瓣舒張早期峰速/舒張晚期峰速度比值；E/Em：脈沖多譜勒二尖瓣舒張早期峰速/組織多譜勒側(cè)壁舒張早期峰速度比值

IVRT: isovolumic relaxation time; EDT: E wave deceleration time; E/A: mitral inflow peak early diastolic velocity to late diastolic velocities; E/Em: mitral inflow peak early diastolic velocity to peak mitral annulus velocity

表 5 Logistic回歸分析IDH相關(guān)影響因素

NYHA：紐約心臟協(xié)會分級；SV：搏出量；CO：心輸出量：LVIDd：左室舒張末內(nèi)徑

NYHA: New York Heart Association classification; SV: stroke volume; CO: cardiac output; LVIDd：left ventricular end-diastolic internal diameter

討 論

心血管并發(fā)癥是終末期腎臟病患者主要的死亡原因，在開始透析替代治療時，約3/4患者已經(jīng)存在LVH，LVH常常并發(fā)左室舒張和/或收縮功能不全，而且，隨著透析維持時間的延長，代償性肥厚引起的心臟擴張可能進行性加重[11-12]。血液透析患者普遍存在的心血管病變是否與透析過程的常見并發(fā)癥IDH存在關(guān)聯(lián)，目前仍無定論[4-6]。

IDH是血液透析治療的常見并發(fā)癥，在除外不適當(dāng)?shù)母审w重因素后，本研究組患者IDH的發(fā)生率達25.2%。IDH的發(fā)生與多種病理生理機制有關(guān)，包括動靜脈張力調(diào)節(jié)缺陷、血漿再充盈缺陷、異常體熱、內(nèi)皮素和氧化氮合成失衡等[13-14]。已經(jīng)明確，在眾多因素中因超濾脫水產(chǎn)生的容量下降是IDH最重要的始動因素。在超濾過程中除急性低血容量外，不充分的心臟代償機制，如左室收縮和舒張功能不全是否參與IDH的發(fā)生，仍是個臨床研究的問題。有研究表明，左室收縮功能下降是透析患者IDH相關(guān)因素之一，心肌收縮功能下降可能導(dǎo)致充血性心力衰竭，血液透析過程血液動力學(xué)發(fā)生改變時，不能產(chǎn)生足夠的心輸出量導(dǎo)致IDH發(fā)生[4]。但亦有研究得出，心肌收縮功能受損與IDH的發(fā)病無關(guān)[6]。本研究中，IDH組LVEF和FS與對照組均無明顯差異，EF<50%的收縮功能不全者在IDH和對照組分別為7%和13.8%，但因例數(shù)所限，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。心肌作功指數(shù)Tei指數(shù)為一個評價心室收縮和舒張整體功能的指標(biāo)，具有不依賴心室的幾何形態(tài)、不受瓣膜反流及心率影響等優(yōu)點[15]。IDH組和對照組Tei指數(shù)基本接近，無明顯差異。綜合各指標(biāo)，提示透析間期檢測的心臟收縮功能對IDH的發(fā)生無明顯相關(guān)性。Yang等[2]使用超聲心動圖檢測IDH患者透析過程中的血液動力學(xué)改變，在透析前IDH組與對照組EF、SV及血管內(nèi)容量均無明顯區(qū)別。盡管檢測時間點不同，結(jié)果與本研究結(jié)果一致，同樣提示透析間期的左室收縮功能非IDH的直接相關(guān)指標(biāo)，但IDH組在透析過程中EF值和SV較對照組明顯下降。另有研究表明，在血液透析過程中血壓下降的患者，SV下降更為明顯，導(dǎo)致CO下降[16]，提示IDH的發(fā)生可能與心臟功能儲備有關(guān)。小樣本研究對易于發(fā)生透析中低血壓的患者(HP)進行多巴胺負荷試驗，非HP患者平均動脈壓無明顯變化，但HP組患者平均動脈壓下降，在整個藥物試驗負荷過程中壓力反射敏感度HP組低于對照組，提示HP患者存在對多巴胺負荷試驗的心血管反應(yīng)受損，心肌收縮功能貯備下降[5]。

左室舒張功能不全CRF血液透析患者常見的心臟功能異常發(fā)現(xiàn)，本組舒張功能不全發(fā)生率高達84.3%，IDH組與對照組分別為86.2%和83.7%。透析脫水靜脈壓下降時，左室舒張功能是維持心臟合適充盈的必需條件，長期的左室舒張功能不全似乎是超濾耐受能力下降的因素之一。舒張功能不全繼發(fā)于心肌纖維化增加導(dǎo)致的順應(yīng)性下降，左室僵硬度增加限制了心腔的充盈，左室容量充盈壓力曲線陡峭，容量快速下降誘發(fā)了低輸出狀態(tài)和低血壓發(fā)生[1]。本研究結(jié)果顯示，在所有的血管及心臟參數(shù)中，IDH組LVIDd明顯小于對照組，SV和CO低于對照組。透析間期檢測的LVIDd、SV和CO差異是否為IDH組患者心肌僵硬度增加舒張受限所致，尚有待進一步研究。因單一指標(biāo)估測心臟舒張功能準(zhǔn)確性及敏感性較差，本研究采用了二尖瓣口血流頻譜E/A比值、EDT、E/Em、IVRT等指標(biāo)全面評估了左室舒張功能，但這些參數(shù)兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異。將舒張功能程度分為正常、松馳功能下降、假性充盈正?；?、限制性充盈4個不同級別，兩組間在構(gòu)成比上無統(tǒng)計學(xué)差異。E/Em比值是心力衰竭預(yù)后、心肌梗死和ESRD的一個獨立危險因素，E/Em升高，提示肺毛細胞血管楔壓增高，左房壓力升高[13,17]。因此指標(biāo)估計LV充盈壓較其他方法更為精確，被歐洲心臟協(xié)會推薦為無創(chuàng)估計LV充盈壓的方法[18]。IDH組的E/Em為11.62±8.43，對照組為10.17±4.55，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。提示與對照組相比，透析間期左室充盈IDH組并無明顯改變。綜合上述指標(biāo)，本研究基本除外了透析間期超聲心動圖檢測的左心舒張功能受損對IDH的潛在影響，此結(jié)果與Barberato等[1]的研究結(jié)果一致。

透析前臨床心功能分級與IDH的發(fā)生密切相關(guān)，IDH組和對照組NYHA分級Ⅱ以上者分別為79.3%和39.5%，其中Ⅱ和Ⅲ級的比例明顯高于對照組。在本研究中，IDH患者年齡高于對照組。在去除年齡等混雜因素后，經(jīng)Logistic回歸，NYHA分級仍是IDH最有預(yù)測價值的變量。既往曾有研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭史是癥狀性低血壓最有預(yù)測價值的因素，但該研究并未對患者當(dāng)時存在的心功能狀態(tài)分級進行分析[1]。臨床心力衰竭患者對透析脫水的耐受力下降已在小規(guī)模的研究中證實，NYHA分級Ⅲ和Ⅳ者，透析過程中少量超濾脫水(500 ml/h)即可引起收縮壓明顯下降，而心功能正常的患者只有在大量脫水(1 L/h)時才引起收縮壓的降低，而且下降幅度較小[19]。在普通心力衰竭患者的分析中，超聲心動圖顯示的心臟功能與臨床NYHA心功能分級之間并不很一致[20]。本研究中NYHA心功能分級和超聲心動圖檢測的心臟收縮和舒張功能與IDH的關(guān)系存在較大差異，分析原因，可能為透析前的NYHA心功能分級不僅與透析患者心臟收縮和舒張功能下降有關(guān)，也受透析間期體重增長引起的心臟前負荷增加影響，可能為心臟功能、心臟負荷以及血管反應(yīng)等多種結(jié)合因素的綜合反應(yīng)。

總之，IDH為血液透析患者的常見并發(fā)癥，透析間期超聲心動圖檢測的左心收縮與舒張功能對IDH無明顯影響，心功能異常并不能預(yù)示IDH的發(fā)生，但透析前NYHA心功能分級與IDH密切相關(guān)，去除年齡等混雜因素后為其獨立預(yù)測因素。

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Association between Cardiac Function and Intradialytic Hypotension

YE Wen-ling1, FANG Li-gang2, MA Jie1, LI Xue-mei1

1Department of Nephrology,2Department of Cardiology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

LI Xue-mei Tel/Fax：010-69155058，E-mail：0605.mei@gmail.com

Objective To prospectively determinate the association of left ventricular systolic and diastolic function with intradialytic hypotension (IDH) in patients on maintenance hemodialyis.MethodsTotally 115 patients with sinus rhythm were included in this study and divided into IDH group (n=29) and control group (n=86). The cardiac function was assessed by New York Heart Association (NYHA) classification before hemodialysis. Echocardiograms were performed in the next day after hemodialysis and the software of GE EchoPAC was used to estimate parameters of cardiac systolic and diastolic functions including ejection fraction, fractional shortening of left ventricular diameter, stroke volume (SV), cardiac output (CO), left ventricular mass index, Tei index, isovolumetric relaxtion time, E-deceleration time, mitral inflow peak early diastolic velocity (E) to late diastolic velocities (A) ratio, and E to peak mitral annulus velocity (E/Em) ratio.ResultsThe mean age (P=0.045) and the ratio of heart failure evaluated by the NYHA classification (P<0.01) were significantly higher in IDH group than those in control group. No difference was noted for gender, body mass index, duration of dialysis, body weight elevated rate and blood pressure between these two groups (allP>0.05). Left ventricular diameters at the end of diastolic phase, SV, and CO in IDH group were significantly lower than those in control group (allP<0.05), whereas no significant difference was found for EF, FS, Tei index, IVRT, EDT, E/A and E/Em ratio (allP>0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that NYHA cardiac function was an independent predictor of IDH, and the risk of IDH increased by 1.134 times with incremental one grade of NYHA classification.ConclusionsIDH is a common complication of hemodialysis. Neither systolic dysfunction nor diastolic dysfunction of left ventricle evaluated in second day after hemodialyis affects its frequency, whereas the clinical cardiac function is an independent predictor of IDH.

hemodialysis; heart function; echocardiography; intradialytic hypotension

李雪梅 電話/傳真：010-69155058，電子郵件：0605.mei@gmail.com

R544

A

1000-503X(2012)06-0573-07

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.007

北京協(xié)和醫(yī)院青年基金(2009155)Supported by the Youth Fund of Peking Union Medical College Hospital(2009155)

2012-02-20)