劉 云，都定元，胡 旭，夏道奎，向小勇，黃 春，周繼紅，蔣建新

1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院胸心外科，湖北宜昌 443003 2重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014 3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016 4第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷、燒傷、復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室第四研究室，重慶 400042

·論著·

中國三峽地區(qū)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的流行趨勢(shì)及死亡相關(guān)因素

劉 云1，都定元2，胡 旭1，夏道奎1，向小勇3，黃 春3，周繼紅4，蔣建新4

1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院胸心外科，湖北宜昌 4430032重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 4000143重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 4000164第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷、燒傷、復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室第四研究室，重慶 400042

目的探討中國三峽地區(qū)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷(SCT)的流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)，分析影響SCT病死率的危險(xiǎn)因素。方法收集重慶市急救醫(yī)療中心、三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院1990年1月至2009年12月救治的SCT患者的臨床資料，建立創(chuàng)傷信息數(shù)據(jù)庫，分析SCT流行病學(xué)特征，并通過定群多因素研究，對(duì)15項(xiàng)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。結(jié)果與2000年前比較，2000年后的鈍性傷構(gòu)成比(68.5%比74.7%，P=0.006)、銳器傷構(gòu)成比(12.2%比15.9%，P=0.039)明顯升高；院前時(shí)間明顯縮短[(3.45±2.38)h比(2.20±4.39)h，P<0.01]，轉(zhuǎn)院率明顯增高(32.39%比36.80%，P=0.01)；胸簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)(3.56±0.71比3.43±0.58，P<0.01)、修正創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)(7.14±2.18比6.93±1.07，P<0.01)明顯增高，肺部感染(12.63±4.79比17.16±6.41，P=0.019)及創(chuàng)傷失血性休克(2.4±0.75比3.4±1.34，P=0.008)治療效果也顯著提高；首要致死原因?yàn)榈脱萘啃菘?59.41%)。影響SCT病死率的最終獨(dú)立危險(xiǎn)因素為失血性休克(B=1.710，OR=1.291，P=0.001)、多器官功能障礙綜合征(MODS)(B=3.453，OR=1.028，P<0.001)、肺部感染(B=2.396，OR=10.941，P<0.001)、腹腔臟器損傷(B=1.542，OR=1.210，P=0.005)、胸AIS值≥4(B=0.487，OR=1.622，P<0.001)；影響SCT病死率的保護(hù)因素為年齡<60 歲(B=-0.035，OR=0.962，P=0.01)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)值≥12(B=-0.635，OR=0.320，P=0.014)。結(jié)論2000年后收治的SCT總體傷勢(shì)更為嚴(yán)重，而并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，SCT救治水平明顯提高。年齡、并發(fā)癥、胸AIS值和GCS準(zhǔn)確評(píng)估是影響SCT救治結(jié)局的獨(dú)立因素。

胸部創(chuàng)傷；流行病學(xué)特征；危險(xiǎn)因素；中國三峽地區(qū)

ActaAcadMedSin，2012,34(6)：567-572

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷(severe chest trauma, SCT)是指創(chuàng)傷引起胸部及其內(nèi)重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，如不及時(shí)進(jìn)行有效的處理，可造成嚴(yán)重后果。SCT包括心臟大血管損傷，嚴(yán)重肺裂傷，氣管、支氣管損傷，食管破裂，連枷胸，穿透性肺門損傷等，是創(chuàng)傷致死的重要原因之一[1]。近年來，創(chuàng)傷流行病學(xué)在某些國家或地區(qū)已經(jīng)發(fā)生了顯著變化[2-3]，國內(nèi)在SCT流行病學(xué)特征及影響SCT病死率的危險(xiǎn)因素方面缺乏深刻的研究。本研究回顧性分析了1834例SCT患者的資料，總結(jié)了SCT的流行病學(xué)特征和救治效果，分析了影響SCT病死率的相關(guān)因素。

資料和方法

資料來源收集重慶市急救醫(yī)療中心、三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院1990年1月至2009年12月救治的SCT患者的臨床資料，建立創(chuàng)傷信息數(shù)據(jù)庫。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)致病的唯一因素為創(chuàng)傷；(2)胸簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale，AIS)≥3分且損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)≥16分；(3)傷后48 h內(nèi)入院救治。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)爆震傷合并有毒氣體吸入；(2)合并溺水；(3)有心血管病和慢性肝腎功能不全病史；(4)合并藥物中毒、氧中毒；(5)原有肺部感染治療未愈或長(zhǎng)期慢性肺部疾病史。多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)診斷參照王今達(dá)等[4]的標(biāo)準(zhǔn)，器官功能評(píng)分參照Marshall等[5]的方法；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分依據(jù)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2005版)[6]進(jìn)行評(píng)分。

方法將重慶市急救醫(yī)療中心、三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院1990年1月至2009年12月救治的SCT患者(入院時(shí)已死亡的患者除外)按時(shí)間分為2000年前組(1990年1月至1999年12月，n=565)和2000年后組(2000年1月至2009年12月，n=1269)。

選擇2006年1月至2009年4月重慶市急救醫(yī)療中心、三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院收治的SCT患者777例(包含入院時(shí)已死亡的患者)，依據(jù)以往研究中得出的傳統(tǒng)SCT病死率可能相關(guān)危險(xiǎn)因素 (計(jì)15項(xiàng))[7-8]分別進(jìn)行計(jì)數(shù)和賦值：年齡、性別、受傷原因、多發(fā)傷、血?dú)庑?、失血性休克、MODS、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)/呼衰、肺部感染、合并嚴(yán)重腦外傷、腹腔臟器損傷、心包積液或填塞、胸AIS 值、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)值、ISS值≥20。建立創(chuàng)傷信息數(shù)據(jù)庫，分析中國三峽地區(qū)SCT流行病學(xué)特征。通過定群多因素研究，對(duì)15項(xiàng)可能影響SCT病死率的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，可能影響SCT病死率的多項(xiàng)相關(guān)因素進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

致傷機(jī)制與損傷原因比較2000年前組的鈍性傷是穿透?jìng)?.1倍，2000年后組為2.9倍，2000年后組鈍性傷的構(gòu)成明顯高于2000年前組(74.7%比68.5%，χ2=7.60，P=0.006)，損傷原因依次為車禍傷、跌/墜傷、銳器傷、鈍器傷；2000年后組銳器傷構(gòu)成比明顯高于2000前組(15.9%比12.2%，χ2=4.32，P=0.039)。

院前時(shí)間與轉(zhuǎn)院率比較2000年后組的院前時(shí)間為(2.20±4.39)h，明顯短于2000年前組的(3.45±2.38)h，(t=4.22，P<0.01)；轉(zhuǎn)院率為36.80%，明顯高于2000年前組的32.39%(χ2=6.61，P=0.01)。

胸AIS、ISS、RTS及GCS比較2000年后組的胸AIS和RTS評(píng)分分別為3.56±0.71和7.14±2.18，明顯高于2000年前組的3.43±0.58(t=0.49，P<0.01)和6.93±1.07(t=15.93，P<0.01)；兩組在ISS(25.82±10.31比25.99±9.18；t=0.326，P=0.744)和GCS(13.15±3.22比13.41±2.71；t=1.738，P=0.075)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

器官解剖損傷情況比較2000年后組嚴(yán)重心臟大血管損傷、嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷及合并嚴(yán)重腦外傷例數(shù)和年平均例數(shù)分別為22和2.2±0.6、217和21.7 ±1.7及413和41.3±5.5，明顯高于2000年前組的13和1.3±0.5(t=3.58,P=0.002)、90和9.0±0.9(t=20.63,P<0.01)及185和18.5±2.9(t=11.55,P<0.01)；其各自占同期胸傷構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.21，P=0.535)。

主要并發(fā)癥發(fā)生率及發(fā)生、持續(xù)時(shí)間的比較2000年前組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為55.58% (314/565)，高于2000年后組的53.03% (673/1269)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (53.03%比55.58%，χ2=0.92，P=0.338)；2000年后肺部感染及創(chuàng)傷失血性休克治療效果有顯著性提高，治療時(shí)間明顯縮短[(12.63±4.79)d比(17.16±6.41)d，t=2.5，P=0.019]；(2.4±0.75)h比(3.4±1.34)h，t=2.8，P=0.008]。此外，兩組在肺不張[(17.73±10.91)d比(20.47±13.79)d；t=0.63，P=0.534]、ARDS/呼衰[(2.47±2.44)h比(3.75±2.30)h；t=1.39，P=0.177]、MODS[(9.36±2.38)d比(10.22±4.79)d；t=0.6，P=0.556]的治療時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

救治結(jié)局2000年后組SCT病死率為4.8%(61/1269)，明顯低于2000前組的7.1%(40/565)(χ2=3.92，P=0.049)；2000年后組的平均住院時(shí)間為(42.90±52.36)d，與2000年前組的(48.00±58.97)d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.94，P=0.063)。

影響SCT病死率的單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，年齡(χ2=5.461，P=0.019)、多發(fā)傷(χ2=4.429，P=0.035)、失血性休克(χ2=100.998，P<0.001)、MODS(χ2=63.616，P<0.001)、ARDS/呼衰(χ2=56.561，P<0.001)、肺部感染(χ2=5.680，P=0.017)、合并嚴(yán)重腦外傷(χ2=31.657，P<0.001)、腹腔臟器損傷(χ2=17.738，P<0.001)、心包積液或填塞(χ2=13.380，P<0.001)、GCS值(t=14.797，P<0.001)、胸AIS值(t=11.583，P<0.001)、ISS值(t=7.919，P<0.001)是影響SCT死亡率的因素。生存組和死亡組在GCS值(14.21±2.23比6.71±3.80;t=14.797，P<0.01)、胸AIS評(píng)分(3.31±0.636比4.71±0.899;t=11.583，P=0.043)和ISS評(píng)分(17.55±9.757比39.71±21.12;t=7.919，P<0.01)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組中，ISS值≥20患者的比例為87.93%，ISS值≥20的病死率高達(dá)18.96%(51/269)，明顯高于ISS值<20組的病死率(P<0.001)，且ISS分值越高，病死率越高(表1)。

影響SCT病死率的相關(guān)因素將單因素分析中有顯著性意義的12個(gè)因素經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡<60歲、失血性休克、MODS、肺部感染、腹腔臟器損傷、GCS值、胸AIS值為SCT病死率的影響因素，其中，保護(hù)因素為年齡<60歲(B=-0.035，OR=0.962，P=0.01)和GCS值≥12(B=-0.635，OR=0.530，P=0.014)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素為失血性休克(B=1.710，OR=1.291，P=0.001)、MODS(B=3.453，OR=1.028，P<0.001)、肺部感染(B=2.396，OR=10.941，P<0.001)、腹腔臟器損傷(B=1.542，OR=1.210，P=0.005)和胸AIS值≥4(B=0.487，OR=1.622，P<0.001)。與SCT病死率相關(guān)因素的Logistic回歸方程(數(shù)學(xué)模型)為:logit(P)=2.347-0.035×1+1.710×6+3.453×7+2.396×9+1.542×11-0.635×13+0.487×14。

討 論

自20世紀(jì)90年代以來，隨著我國交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷已經(jīng)成我國住院病因的首位[7]，胸部創(chuàng)傷也在日益增加，重傷和多發(fā)傷是胸部創(chuàng)傷的重要特點(diǎn)，成為僅次于顱腦損傷的重要死亡原因[8]。近年來，創(chuàng)傷流行病學(xué)特征在一些國家或地區(qū)發(fā)生了顯著變化，美國交通事故所致的鈍性胸外傷有所下降，但SCT明顯增加[3-5]。

從損傷機(jī)制看，2000年前后鈍性傷構(gòu)成比分別為68.5%和74.7%，平均72.8%[根據(jù)中國人創(chuàng)傷信息數(shù)據(jù)庫的資料，我國九個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的24家Ⅱ～Ⅲ級(jí)醫(yī)院近10年收治的16540例SCT患者，鈍性胸傷約占72%，穿透性胸傷約占28%][9]；從致傷原因分析，2000年前后交通傷構(gòu)成比分別為58.94%和54.37%，跌/墜傷構(gòu)成比為19.29%和20.49%,為損傷原因的前兩位。與2000年前相比較，2000年后期收治的SCT有以下特點(diǎn)：(1) SCT傷員受傷至入院時(shí)間明顯縮短，高速公路建設(shè)以及城鄉(xiāng)交通條件的改善促進(jìn)了創(chuàng)傷急救體系的救治效率提高;(2)轉(zhuǎn)院率提高，與交通和經(jīng)濟(jì)條件的改善有關(guān)，使更多的嚴(yán)重胸傷能夠進(jìn)入城市大型綜合醫(yī)院得到確定性救治;(3)總體傷勢(shì)更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為院前時(shí)間短，入院時(shí)傷員GCS更低，胸AIS和ISS更高，重傷病例發(fā)生例數(shù)明顯增高。

SCT的病情多較危重，傷情進(jìn)展迅速，不允許進(jìn)行耗時(shí)的輔助檢查，胸腹腔穿刺為簡(jiǎn)便有效迅速的診斷方法，結(jié)合損傷機(jī)制分析、準(zhǔn)確的傷情評(píng)分、快速體檢傷員，迅速作出是否需要進(jìn)行緊急手術(shù)的基本判斷。如果傷后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、胸腹腔穿刺陽性即有剖胸腹探查指征。根據(jù)患者的呼吸狀況和胸部體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，完成緊急氣管插管、放置胸腔閉式引流或縱隔減壓是簡(jiǎn)單有效的救治方法。在進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇抗休克的同時(shí)，積極準(zhǔn)確的外科確定性處理是維持循環(huán)功能的關(guān)鍵。對(duì)于嚴(yán)重的心臟大血管損傷必要時(shí)可在體外循環(huán)的支持下行剖胸腹探查，主動(dòng)脈腔內(nèi)支架移植術(shù)是救治胸主動(dòng)脈損傷的一項(xiàng)新興技術(shù)，使得一些病情危重或難以承受全麻和開胸手術(shù)者獲得挽救生命的機(jī)遇[10]。心臟外傷以銳器傷居多，是胸部創(chuàng)傷中的危急重癥，可分為創(chuàng)傷失血性休克和心臟壓塞兩型，

表 1 ISS值與病死率的關(guān)系

ISS：損傷嚴(yán)重度評(píng)分；與ISS<20比較，aP<0.001

ISS：Injury severity score；aP<0.001 compared with ISS<20

迅速開胸手術(shù)是惟一有效的治療手段，現(xiàn)不再強(qiáng)調(diào)先行心包穿刺術(shù)，以免延誤搶救時(shí)間[11]，尤其對(duì)生命體征極弱且高度懷疑心臟壓塞的傷者應(yīng)急診室開胸手術(shù)，能提高搶救成功率[12]。連枷胸治療重點(diǎn)之一是固定浮動(dòng)胸壁，關(guān)于固定浮動(dòng)胸壁的方法中，棉墊加壓包扎、膠布固定、彈力胸帶固定因限制呼吸明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率，已被淘汰，面積不大可以選用肋骨護(hù)板，而記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器糾正較大面積的胸壁軟化、恢復(fù)胸廓形態(tài)，治療效果較滿意[13]。SCT患者多伴有重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，傷情較復(fù)雜，多需復(fù)雜的內(nèi)外科處理，并發(fā)癥十分多見。本組研究提示并發(fā)癥按發(fā)生時(shí)間排序?yàn)檠獨(dú)庑?、?chuàng)傷性休克、ARDS/呼衰、應(yīng)激性潰瘍、肺不張、MODS、肺部感染等；按持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短依次為創(chuàng)傷性休克、ARDS/呼衰、應(yīng)激性潰瘍、MODS、肺部感染、肺不張。

SCT病死率各地報(bào)道不同(4%～10%)，與統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)量或診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同有關(guān)[1]。本研究病死率為7.46%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。有學(xué)者報(bào)道SCT住院死亡原因依次是創(chuàng)傷性失血性休克、呼吸衰竭和MODS[3]。本研究同樣提示，失血性休克是影響SCT病死率的重要獨(dú)立因素。休克發(fā)生時(shí)微循環(huán)障礙嚴(yán)重，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮、血栓素、血管緊張素Ⅱ、白三烯內(nèi)物質(zhì)增多均促進(jìn)血管的收縮，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧和組織低灌流，ATP生成明顯減少，電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致重要臟器和細(xì)胞功能紊亂；休克進(jìn)入難治期時(shí)，彌散性血管內(nèi)凝血、重要臟器功能衰竭、MODS的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命。SCT時(shí)各種炎癥細(xì)胞在炎癥細(xì)胞趨化因子的作用下聚集于肺、黏附在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮上，釋放大量氧自由基、炎性介質(zhì)和蛋白酶等損傷肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞[14]，導(dǎo)致免疫功能降低，容易引起肺、胸腔的感染，肺內(nèi)炎癥細(xì)胞主導(dǎo)的肺內(nèi)炎癥反應(yīng)失控引起肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷加重，導(dǎo)致其通透性進(jìn)一步增高，最終發(fā)展為肺水腫；根據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)、危重病學(xué)會(huì)的相關(guān)研究，機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)一旦啟動(dòng)，不需要依賴其原發(fā)因素，而循自身規(guī)律迅速發(fā)展和不斷放大，引發(fā)由SIRS→ALI→ARDS→MODS的過程[15]。雖然本組Logistic多因素分析中沒有提示ARDS是影響SCT病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但ARDS與肺部感染、MODS的發(fā)生密切相關(guān)，仍然不可忽視其對(duì)SCT死亡率的作用。積極治療預(yù)防ARDS的發(fā)生發(fā)展，可以有效控制影響SCT病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素MODS、肺部感染的發(fā)生率。腹腔臟器損傷診斷相對(duì)比較困難，容易漏診，特別是閉合性腹部損傷的患者，常常因?yàn)樵缙隗w征不明顯，早期的影像學(xué)檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)變化不大而忽視，最后出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的休克、彌散性血管內(nèi)凝血而死亡。腹腔臟器損傷也是影響SCT救治結(jié)局的重要因素。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡<60歲是影響SCT病死率的保護(hù)因素，提示年齡亦是影響SCT預(yù)后的重要因素。年齡≥60歲的老年人體質(zhì)弱，多合并有慢性病。重要臟器功能趨于衰退，對(duì)創(chuàng)傷的承受能力差，肺活量降低。SCT使肺和胸廓的順應(yīng)性進(jìn)一步下降，從而使潮氣量和肺泡有效通氣量明顯減少，氣體彌散發(fā)生嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致急性呼吸衰竭發(fā)生，各種并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。

此外本組資料還顯示，SCT死亡組GCS評(píng)分低于存活組，胸AIS、ISS評(píng)分均高于存活組；死亡組中，ISS值≥20的患者占死亡總數(shù)的87.93%。ISS值≥20的病死率高達(dá)18.96%，而ISS值<20的病死率僅1.38%，ISS分值越高，病死率越高，與國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道相同[16]。不同于傳統(tǒng)研究的是，ISS值≥20并非影響SCT病死率的相關(guān)因素。ISS本身存在不能充分反映多臟器傷的情況以及傷員自身因素對(duì)預(yù)后的影響：(1)不能反映出分值相同但傷情不同的差異；(2)不能充分反映腦外傷的嚴(yán)重度及多發(fā)性骨折的傷情和腹部多臟器傷；(3)不能反映單一傷與多發(fā)傷的區(qū)別；(4)對(duì)不同區(qū)域的損傷沒有給予區(qū)別；(5)對(duì)穿透?jìng)脑u(píng)定不完善；(6)沒有考慮到年齡、耐受力和生理狀態(tài)等因素對(duì)死亡的影響[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ISS值≥30時(shí)，病死率達(dá)51.72%，考慮ISS值≥30可能為影響SCT病死率的相關(guān)因素，需在今后研究中進(jìn)一步證實(shí)。本研究中胸AIS值≥4是影響SCT病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， AIS雖然不是用來評(píng)價(jià)病死率或致命性的一種方法，但是Bake等[18]在1974年應(yīng)用AIS時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷病死率與AIS值關(guān)系密切。GCS評(píng)分是一個(gè)較好的院內(nèi)評(píng)分方案，GCS評(píng)分逐漸上升，是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作，本研究中發(fā)現(xiàn)GCS≥12是影響SCT病死率的保護(hù)因素。

綜上，隨著醫(yī)療環(huán)境的改善、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的全面提高，SCT的救治水平有了明顯提高；在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病情作出基本正確的判斷，并分型救治，依據(jù)創(chuàng)傷難以確定的突發(fā)性，迅猛性和傷情的復(fù)雜性及治療的差異性等特點(diǎn)，針對(duì)影響嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷病死率的相關(guān)因素制定有效的治療方案是提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者生存率的關(guān)鍵。

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Prevalence and Mortality of Severe Chest Trauma in Three Gorges Area of China

LIU Yun1, DU Ding-yuan2, HU Xu1, XIA Dao-kui1, XIANG Xiao-yong3,HUANG Chun3, ZHOU Ji-hong4,JIANG Jian-xin4

1Department of Cardiothoracic Surgery,the First College of Clinical Medical Science, China Three Gorges University,Yichang, Hubei 443003, China2Department of Cardiothoracic Surgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China3Department of Cardiothoracic Surgery,First Affiliated Hospital,Chongqing Medicine University,Chongqing 400016,China4State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400042,China

HU Xu Tel：0717-6486527，F(xiàn)ax：0717-6488482，E-mail: ly.1982_818@163.com

Objective To analyze the epidemiological features of severe chest trauma (SCT) and investigate the risk factor of its mortality in the Three Gorges Area of China.MethodsThe clinical data of 1834 SCT patients who were admitted in three hospitals in this area from January 1990 to December 2009 were retrospectively reviewed. Th epidemiological features of SCT were analyzed using a database. Stepwise logistic regression analysis was used to analyze 15 possible risk factors affecting mortality.ResultsThe morbidity rates of blunt trauma (68.5%vs. 74.7%，P=0.006) and sharp instrument injury (12.2%vs. 15.9%，P=0.039) showed significant differences befere and after 2000. The pre-hospital time [(3.45±2.38)hvs. (2.20±4.39)h，P<0.01] and transfer rate (32.39%vs. 36.80%，P=0.01) significantly improved. The thoracic Abbreviated Injury Scale (AIS)(3.56±0.71vs. 3.43±0.58，P<0.01)score and Revised Trauma Score (RTS)(7.14±2.18vs. 6.93±1.07，P<0.01) significantly increased. Treatment for pulmonary infection (12.63±4.79vs. 17.16±6.41，P=0.019) and hemorrhagic shock (2.4±0.75vs. 3.4±1.34，P=0.008 )was significantly improved. The leading cause of death was hypovolemic shock (59.41%). The independent rik factors of death among these SCT patients included: hemorrhagic shock (B=1.710，OR=1.291，P=0.001), multiple organ dysfunction syndrome (B=3.453,OR=1.028,P<0.001), pulmonary infection(B=2.396,OR=10.941,P<0.001), abdominal organ injury(B=1.542,OR=1.210,P=0.005), and thorax AIS(B=0.487,OR=1.622,P<0.001).ConclusionsThe prevalence of SCT shows an increasing trend in the Three Gorges Area in recent years, but with a decreased rate of complications and improved treatment. Age, complications, thorax AIS, and GCS are useful prognostic indicators.

chest trauma; epidemiological characieristics; risk factors;China Three Gorges area

胡 旭 電話：0717-6486527，傳真：0717-6488482，電子郵件:ly.1982_818@163.com

R181.32;R641;R655.05

A

1000-503X(2012)06-0567-06

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.006

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(973計(jì)劃)(2005CB522602)、重慶市科委重大科技專項(xiàng)基金(2008AA0011)、重慶市科委應(yīng)用基礎(chǔ)研究基金(97-4714)和重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(2010-1-52)Supported by the National Basic Research Program of China (973 Program)(2005CB522602),Chongqing Municipal Science and Technology Commission of Major Scientific and Technological Special Fund(2008AA0011),Chongqing Municipal Science and Technology Commission Applied Basic Research Funds(97-4714), and Chongqing Municipal Health Bureau of Medical Science and Technology Research Project(2010-1-52)

2012-02-15)