胡躍明

（漢壽縣普安醫(yī)院，湖南 常德 415900）

脛骨平臺(tái)骨折在臨床常見，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高能量創(chuàng)傷所致，負(fù)重的關(guān)節(jié)面受到能量沖擊，脛骨平臺(tái)發(fā)生粉碎性塌陷，嚴(yán)重者可對(duì)脛骨骨干及干骺端造成損傷，甚至是合并半月板、韌帶、以及血管神經(jīng)的損傷。對(duì)于這類骨折的治療解剖復(fù)位以及下肢力線的維持是關(guān)鍵。本研究通過對(duì)79例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的患者實(shí)施雙鋼板治療，取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2011年7月期間來我院診治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者110例，隨機(jī)分為兩組。觀察組79例，其中男57例，女22例；年齡23～69歲，平均（43.75±3.82）歲；左膝53例，右膝26例；Schatzker分型V型37例，VI型42例；合并半月板損傷17例，膝交叉韌帶損傷16例，外側(cè)副韌帶損傷8例。對(duì)照組31例，其中男22例，女9例；年齡22～67歲，平均（43.32±3.71）歲；左膝21例例，右膝10例；Schatzker分型V型15例，VI型16例；合并半月板損傷7例，膝交叉韌帶損傷6例，外側(cè)副韌帶損傷3例。兩組患者在各方面比較差異不明顯，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均與住院后給予常規(guī)治療，包括消腫治療、跟骨牽引等，手術(shù)時(shí)機(jī)選在軟組織情況允許后方進(jìn)行。

1.2.1 對(duì)照組

給予鎖定鋼板內(nèi)固定治療，選擇膝前外側(cè)與內(nèi)側(cè)做長約（8～10）cm的雙切口，沿半月板的下緣將關(guān)節(jié)囊切開，使關(guān)節(jié)面顯露，借助C臂機(jī)的作用，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，如果平臺(tái)塌陷可在直視下撬撥使之復(fù)位；如果平臺(tái)骨缺損，則自髂骨取骨植骨并填充，以此達(dá)到解剖復(fù)位。在確定脛骨恢復(fù)正常軸線后，使用克式針進(jìn)行臨時(shí)固定，通過C臂機(jī)確定復(fù)位滿意后再放置L或T型鎖定鋼板于內(nèi)側(cè)平臺(tái)，放置高爾夫鎖定鋼板在外側(cè)平臺(tái)，保證平臺(tái)受到良好的支撐，將自攻鎖定釘擰緊。

1.2.2 觀察組

給予雙切口雙鋼板治療，切口選擇在脛骨內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)，“鵝足”縱行劈開后向前牽開，將內(nèi)后側(cè)的干骺端骨折線充分暴露，行解剖復(fù)位，以達(dá)到內(nèi)側(cè)柱力線的恢復(fù)，隨后進(jìn)行固定，鋼板選取有限接觸加壓鋼板。選取外側(cè)髕骨旁入路暴露膝關(guān)節(jié)和脛骨外髁，在直視下使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，通過C臂機(jī)確定關(guān)節(jié)面得到良好恢復(fù)后，進(jìn)行固定，鋼板選擇脛骨平臺(tái)外側(cè)支撐鋼板。

兩組患者術(shù)中均盡量不對(duì)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的皮膚造成損傷，盡量保留軟組織的覆蓋，而對(duì)血供較差的脛前區(qū)域盡量不做剝離，以防軟組織并發(fā)癥。術(shù)后均放置引流管行負(fù)壓引流。

1.3 觀察指標(biāo)

通過臨床觀察及X線對(duì)骨折愈合時(shí)間進(jìn)行判斷，對(duì)患者完全負(fù)重時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行記錄。術(shù)后一年對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分（HSS評(píng)分），于手術(shù)后立即、3個(gè)月及1年時(shí)對(duì)患者進(jìn)行攝片，以觀察脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）及后傾角（PA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。且以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 恢復(fù)時(shí)間及HSS評(píng)分 兩組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間以及術(shù)后1年HSS評(píng)分比較情況見表1。

表1 患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間以及術(shù)后1年HSS評(píng)分比較

由表1可以看出，雖然觀察組（雙鋼板組）骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均較對(duì)照組（鎖定鋼板組）略長，且術(shù)后1年HSS評(píng)分較對(duì)照組略少，但是兩組比較差異不明顯，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 TPA及PA 兩組患者術(shù)后TPA及PA比較，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后TPA及PA比較（o）

由表2可以看出，兩組患者術(shù)后即刻、3個(gè)月及1年時(shí)TPA及PA與自組不同時(shí)間相比均無明顯改變（P＞0.05）；組間相比，兩組患者三個(gè)時(shí)間的TPA及PA均無明顯差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

如何對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行良好的治療一直困擾著臨床骨科醫(yī)師[1]，其復(fù)雜性在于多是高能量或高速度損傷，機(jī)制較為復(fù)雜；涉及皮膚、軟組織、骨及關(guān)節(jié)軟骨等多種組織；治療起來困難多、并發(fā)癥多，其預(yù)后并不特別理想，往往對(duì)勞動(dòng)能力造成影響[2]。之前多項(xiàng)研究已經(jīng)表明此類骨折必須達(dá)到解剖復(fù)位，無論是閉合性還是開放性均須手術(shù)治療，充分植骨并堅(jiān)強(qiáng)固定。

雖然對(duì)于骨折而言立即手術(shù)史最佳的選擇，但是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，導(dǎo)致大量血液積存于關(guān)節(jié)腔，因此擇期手術(shù)不失為一個(gè)好的選擇[3]。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨質(zhì)的傳統(tǒng)手術(shù)切口往往選擇在膝正中切口，這個(gè)位置可以使關(guān)節(jié)面復(fù)位以及穩(wěn)定達(dá)到滿意。但是由于這個(gè)位置的特殊性，廣泛的切開軟組織可以導(dǎo)致傷口感染機(jī)會(huì)增加，而過大的皮膚張力也容易導(dǎo)致傷口裂開和皮緣壞死，對(duì)骨折的愈合造成不良影響，甚至發(fā)生骨髓炎、截肢[4]。而采取雙入路既可以使橫向移位得到充分矯正，恢復(fù)其解剖關(guān)系，又通過牢固固定確保其不再發(fā)生移位。

鎖定鋼板由于與鋼板扣鎖的特殊結(jié)構(gòu)，對(duì)關(guān)節(jié)面支撐較為牢固，而較少出現(xiàn)移位，從而有效避免了骨折二次復(fù)位丟失[5]。本研究提示，通過雙鋼板固定可以提供與鎖定鋼板內(nèi)固定相似的力學(xué)穩(wěn)定性，臨床療效較為滿意。

[1]顧三軍,李海峰,孔友誼,等.小切口微創(chuàng)雙側(cè)鎖定鋼板固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折[C].2009全國骨與關(guān)節(jié)損傷新技術(shù)研討會(huì)論文匯編,2009:79-81.

[2]翟科斌,賈全忠,鐘英.雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志.外科版,2007,30(10):39-41.

[3]萬連平,張施龍,張鵬. 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療186例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(12):809.

[4]葛志斌,張前法,龐清江.重組合異種骨加鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2004,18(4):272-274.

[5]張磊,楊海濤,曹前來,等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較[J].中華矯形外科雜志,2004,52(10):728-730.