孟令輝

（遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

肝外膽管結(jié)石可原發(fā)于膽管，也可來自膽囊，結(jié)石多數(shù)位于膽總管下端。結(jié)石多含膽紅素，但來自膽囊者可為膽固醇結(jié)石或混合性結(jié)石。一部分結(jié)石比較松軟，狀似泥沙。膽管結(jié)石一般與膽道感染并存，且二者互為因果。膽管結(jié)石常因并發(fā)感染，引起膽管炎、阻塞性黃疸、肝膿腫、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。本文回顧分析我院肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料，探討腹部B超、CT與核磁胰膽管成像（MRCP）的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月至2009年12月我院進(jìn)行治療的肝外膽管結(jié)石患者116例，均由消化內(nèi)鏡下逆行胰膽管成像（ERCP）確診。其中男性65例，女性51例；年齡21～82歲，平均（59.8±5.6）歲。排除患者中單純肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例，排除未經(jīng)B超、CT、核磁胰膽管成像檢查的患者。

1.2 研究方法

影像學(xué)檢查，核磁胰膽管成像機(jī)儀器采用Philips Gyroscan超導(dǎo)核磁共振掃描儀，CT檢查儀器為德國GE公司的Light Speed螺旋掃描儀，項(xiàng)目為常規(guī)與增強(qiáng)掃描。記錄患者B 超、CT與核磁胰膽管成像檢查的結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行病例分析。將消化內(nèi)鏡下逆行胰膽管成像檢查結(jié)果作為檢查定性的最終標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比患者B超、CT與核磁胰膽管成像的檢測(cè)對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)單位以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者B 超、CT與核磁胰膽管成像檢查的檢出率比較，見表1。消化內(nèi)鏡下逆行胰膽管成像確診為肝外膽結(jié)石的患者為116例，其中B超檢查112例，結(jié)石檢查為陽性的患者43例，陽性率為38.39%；CT檢查的患者52例，結(jié)石檢查為陽性的27例，陽性率為51.92%；核磁胰膽管成像檢查患者95例，結(jié)石陽性患者79例，陽性率為83.16%。相比B超，CT與核磁胰膽管成像的檢出率均顯著提高（P＜0.05）；核磁胰膽管成像相比CT檢出率顯著提高（P＜0.05）。

患者B超、CT與核磁胰膽管成像檢查直徑不超過8mm結(jié)石的檢出率比較，見表2。直徑在8mm以下的肝外膽管結(jié)石經(jīng)消化內(nèi)鏡下逆行胰膽管成像檢查共檢出28例，B超檢查為陽性的為6例，檢出率為23.08%；CT檢查為陽性的為3例，檢出率為33.33%；核磁胰膽管成像檢查為陽性的14例，檢出率為58，33%。與B超相比，CT的檢出率無明顯差異（P＞0.05），核磁胰膽管成像檢出率顯著提高（P＜0.05）；與CT相比，核磁胰膽管成像檢出率明顯提高（P＜0.05）。見表2。

表1 患者B 超、CT與核磁胰膽管成像檢查的檢出率比較[n（%）]

表2 患者B 超、CT與核磁胰膽管成像檢查直徑不超過8mm結(jié)石的檢出率比較[n（%）]

3 討 論

肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生于左、右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石，即肝總管、膽總管的結(jié)石。部分結(jié)石形成于肝總管或膽總管，或產(chǎn)生于肝內(nèi)膽管，后下降到肝外膽管，統(tǒng)稱為“原發(fā)性膽管結(jié)石”；部分膽總管結(jié)石來源于膽囊結(jié)石，稱為“繼發(fā)性結(jié)石”。在我國，東北及南方的發(fā)病率比西北地區(qū)要明顯高；大多數(shù)膽總管結(jié)石呈卵圓形或圓柱形，深棕色，易碎，還有部分呈泥沙狀，剖面無定型，以膽色素結(jié)石為主。國外大多數(shù)膽總管結(jié)石系從膽囊遷移而來，而國內(nèi)以原發(fā)性居多。繼發(fā)性膽總管結(jié)石以膽固醇類混合結(jié)石居多，膽固醇成分占73%～85%[2]。原發(fā)性結(jié)石主要是膽色素類混合結(jié)石。由于這種特點(diǎn)，加之ERCP具有很高的密度分辨力，有人統(tǒng)計(jì)，ERCP診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確性為82%～90%，準(zhǔn)確性高低與結(jié)石成分有關(guān)。

原發(fā)性膽管結(jié)石多為柱狀、不規(guī)則狀負(fù)影，繼發(fā)性膽管結(jié)石多為圓形、類圓形負(fù)影。膽管蛔蟲的ERCP影像特點(diǎn)是膽管內(nèi)條索狀負(fù)影，粗細(xì)均勻，邊緣清晰，觸之變形。膽管結(jié)石和膽管氣泡的區(qū)別在于膽管結(jié)石數(shù)量不變、形態(tài)不變，形態(tài)多種多樣，可有棱角，不光滑。由于膽管結(jié)石的密度大，故可向低處移動(dòng)，不能用膠管吸掉。膽管氣泡可融合，故膽管氣泡數(shù)量可變，形態(tài)可變，形態(tài)為圓形、橢圓形，無棱角、光滑。由于膽管氣泡密度小，故可向高處移動(dòng)，能用膠管吸掉。氣泡能用膠管吸掉是區(qū)別膽管氣泡和膽管結(jié)石的最可靠的方法。

B超檢查肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)為有結(jié)石的膽管近端擴(kuò)張，管壁增厚，回聲增強(qiáng)，管腔內(nèi)可見到固定不變的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方有聲影。橫切面掃查時(shí)，可見強(qiáng)回聲與管壁間有狹窄的膽汁透聲區(qū)包繞，呈“海島”征樣改變。肝內(nèi)膽管結(jié)石則于肝內(nèi)膽管分布區(qū)有大小、形態(tài)不一的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方亦有聲影，其近端小膽管因受阻而呈雙線，囊狀或分叉狀擴(kuò)張。

肝外膽管結(jié)石無論是由膽囊結(jié)石掉人膽管而成，或?yàn)樵l(fā)性膽管結(jié)石，在CT片上都可見膽總管內(nèi)有高密度影，或是中間低密度四周高密度的混合結(jié)石影，膽管如被阻塞，結(jié)石阻塞部位以上可見擴(kuò)張膽管的低密度影。若為繼發(fā)性結(jié)石，當(dāng)然同時(shí)還可見膽囊結(jié)石、膽囊炎一系列原發(fā)性病變的CT表現(xiàn)。

在肝外膽結(jié)石的診斷治療過程中，一般首選B超檢查，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才考慮使用。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度，必要時(shí)可進(jìn)行ERCP或FIE檢查[3]。很次臨床研究表明，B超檢查在肝外膽管結(jié)石的檢查中檢出率較低，但由于較高的特異性與價(jià)格優(yōu)勢(shì)，仍可作為肝膽異常檢測(cè)的首選，如果伴有其他明顯肝外膽管結(jié)石的癥狀，需以ERCP或MRCP進(jìn)行確診。

[1]牛應(yīng)林,冀明,張澍田,等.腹部B超、CT和核磁胰膽管成像檢查診斷肝外膽管結(jié)石的對(duì)比研究[J].臨床內(nèi)科雜志,2009,26(1):36-37.

[2]何茂春,楊強(qiáng).基層醫(yī)院B超與CT診斷膽道結(jié)石的對(duì)比研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,26(2):175-176.

[3]蘇壯志,李坤成.單次激發(fā)厚層投射磁共振胰膽管造影對(duì)膽系結(jié)石的診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2003,1(1):38-41.