胡瑋琳，李保蘭，馮麗華，汪麗君，盧 琦

（重慶市第三人民醫(yī)院 400014）

吞咽困難是腦卒中患者最常見的癥狀之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約20%～80%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生不同程度的卒中后吞咽困難[1－2]。吞咽困難是腦卒中患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如得不到及時(shí)有效的護(hù)理治療，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，卒中預(yù)后不良，增加病死率。既往有研究顯示腦卒中后吞咽困難的患者早期診斷并及時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)患者正常吞咽功能具有重要意義[2]。但目前針對(duì)老年卒中后吞咽困難患者的系統(tǒng)化分級(jí)護(hù)理尚缺乏報(bào)道。本研究在此方面進(jìn)行了初步探討，以期為臨床護(hù)理提供切實(shí)可行的措施和路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年3月在本科住院的腦卒中伴有吞咽困難的老年患者180例，男108例，女72例；年齡62～83歲，平均67.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中患者；（2）符合1995年全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）經(jīng)頭顱CT／MRI證實(shí)；（4）吞咽障礙診斷明確；（5）神志清醒者。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法，將180例患者隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組90例，男56例，女34例；出血性腦卒中37例，缺血性腦卒中53例。對(duì)照組90例，男52人，女38人；出血性腦卒中43例，缺血性腦卒中47例。實(shí)驗(yàn)組患者按照吞咽能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來分類[3－4]，輕度吞咽困難（1～2級(jí)）14例，中度吞咽困難（3～4級(jí)）40例，重度（5級(jí)）吞咽困難36例；對(duì)照組患者輕度吞咽困難16例，中度吞咽困難44例，重度吞咽困難30例。兩組在性別、年齡、腦卒中類型、吞咽障礙程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 分級(jí)康復(fù)護(hù)理 對(duì)照組采用常規(guī)食道準(zhǔn)備、吞咽功能訓(xùn)練及護(hù)理等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組采取分級(jí)康復(fù)護(hù)理，分級(jí)康復(fù)護(hù)理具體措施如下：（1）昏迷患者及吞咽能力分級(jí)為5級(jí)的患者，主要采用靜脈營養(yǎng)，并在護(hù)理人員的配合下安置胃管，選擇營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，可適當(dāng)采用間接吞咽訓(xùn)練，如盡早刺激患者口唇及咽喉部，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。（2）吞咽能力分級(jí)評(píng)分為3～4級(jí)的患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后有所好轉(zhuǎn)，可采用間接加直接吞咽康復(fù)訓(xùn)練法，在患者家屬的幫助下，選擇半流質(zhì)飲食；對(duì)能坐起的患者，取坐立位頭稍前屈，身體傾向健側(cè)30°；對(duì)臥床患者取仰臥位，軀干上抬30°，頭前屈；偏癱側(cè)肩部用枕墊起，輔助者位于健側(cè)，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，可進(jìn)行舌肌、頰肌咀嚼肌及呼吸道訓(xùn)練。（3）吞咽能力分級(jí)評(píng)分為2級(jí)的患者，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后有所好轉(zhuǎn)，開始可選擇流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，逐漸將食物做成凍狀、糊狀，如果凍、蛋羹等，最后過渡到普食，盡早進(jìn)行正確的吞咽指導(dǎo)，防治誤吸、嗆咳是改級(jí)護(hù)理的關(guān)鍵。（4）吞咽能力分級(jí)評(píng)分為2級(jí)以下的患者，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后有所好轉(zhuǎn)，將適宜的食具從健側(cè)放入，盡量放在舌根處以利于患者吞咽。飲水時(shí)盡量不使用吸水管，用杯子飲水。進(jìn)食時(shí)間應(yīng)避免在患者疲勞的時(shí)候，并保證環(huán)境的安靜、舒適，告知患者進(jìn)食時(shí)不要說話，進(jìn)食后保持坐立位30～60 min，防止食物反流。（5）吞咽困難程度輕微的患者，給予軟食或普食。

1.2.2 心理護(hù)理 有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者日常生活自理困難，加之患者急于求成，極易產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理和情緒障礙，陷入焦慮、抑郁、絕望、恐懼等，這些心理因素嚴(yán)重影響老年腦卒中患者的康復(fù)[5]。其中卒中后抑郁狀態(tài)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，而患者的抑郁癥狀對(duì)肢體的康復(fù)和認(rèn)知功能的恢復(fù)均造成不良影響，尤其對(duì)老年患者影響更大[6]。因此早期做好心理干預(yù)性治療對(duì)恢復(fù)老年患者正常吞咽信心，促進(jìn)患者功能康復(fù)具有重要意義。在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，向患者及其家屬進(jìn)行腦卒中各個(gè)方面知識(shí)的宣教與心理疏導(dǎo)，并通過成功病例鼓勵(lì)患者消除恐懼心理，不僅增強(qiáng)了社會(huì)支持度，而且可以樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 療效評(píng)價(jià)[7]無效：治療前、后無變化；有效：治療后，吞咽障礙明顯改善，吞咽能力分級(jí)提高1級(jí)；顯效：治療后，吞咽能力分級(jí)提高2級(jí)，或接近正常。有效率＝（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）／總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施干預(yù)后4周，分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)組吞咽功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（χ2＝30.385，P＜0.05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效評(píng)價(jià)（n＝90）

3 討 論

吞咽困難是腦卒中患者最常見的癥狀之一，在老年患者，即使是局灶性損害，亦可發(fā)生吞咽困難，年齡越大，吞咽困難越嚴(yán)重。有研究認(rèn)為，急性腦卒中所致的吞咽困難90%可自行恢復(fù)，這種恢復(fù)被認(rèn)為與未損害側(cè)大腦半球神經(jīng)可塑性有關(guān)[8]，該研究表明如能提供一定的條件，大腦功能是有可能恢復(fù)的，因此，對(duì)老年腦卒中患者早期合理地進(jìn)行分級(jí)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練至關(guān)重要。護(hù)士首先要嚴(yán)格根據(jù)洼田吞咽能力評(píng)定法，進(jìn)行全面評(píng)估，并制定分級(jí)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。腦卒中除引起多種軀體功能障礙外，還時(shí)常導(dǎo)致心理活動(dòng)失調(diào)，以焦慮、抑郁最為常見。老年人腦卒中后易出現(xiàn)焦慮抑郁綜合征，心理因素在腦卒中的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中也具有十分重要的意義[9－10]。因此作者在積極進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的同時(shí)還應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，取得積極配合，從生活質(zhì)量、吞咽功能各方面恢復(fù)至最大限度。

老年腦卒中后吞咽困難患者的個(gè)體差異性大，病情較復(fù)雜，并發(fā)癥多。本研究顯示：按照分級(jí)評(píng)定的方法制定個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練干預(yù)可使老年腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能得到顯著改善，大大減少了并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率，有效防止誤吸的發(fā)生，也促進(jìn)了疾病的康復(fù)。從而提高了生活質(zhì)量[11]。

[1]詹洪春，何曉.王隴德院士談我國腦卒中防控現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（22）：3.

[2]李法琦，司良毅.老年醫(yī)學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2008：287.

[3]張婧，王擁軍，崔韜.腦卒中后吞咽困難9個(gè)評(píng)價(jià)量表的信度及效度研究[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（7）：1201－1203.

[4]楊楠.腦卒中患者心理狀態(tài)調(diào)查分析及護(hù)理干預(yù)[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2009：1－52.

[5]孫曉莉，胡曉玲.老年腦卒中患者心理狀態(tài)及康復(fù)心理護(hù)理現(xiàn)狀[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（10）：1818－1820.

[6]Fuentes B，Ortiz X，Sanjose B，et al.Post－stroke depression：can we predict its development from the acute stroke phase？[J].Acta Neurol Scand，2009，120（3）：150－156.

[7]王擁軍，盧德宏，崔麗英，等.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)進(jìn)展[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：205－290.

[8]朱鏞連.腦的可塑性與功能再組[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39（8）：567.

[9]Fraser C，Park JW.Human adult motor cortex is associated with improved motor function after brain injury[J].Neuron，2002，34（5）：831－840.

[10]鄭志華，鄭汝林，毛素飛.心理干預(yù)對(duì)老年腦卒中患者的焦慮抑郁情緒的療效觀察[J].心腦血管病防治，2011，11（4）：293－294.

[11]馬美玲，魏貴明.急性腦卒中后吞咽困難的早期功能訓(xùn)練研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（17）：17－18.