楊羿容，朱德姝，徐小鴻

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 643000）

慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及其淋巴組織的慢性炎癥[1]，慢性咽炎的病因很多，其中鼻部疾病是引起慢性咽炎的原因之一[2]。由鼻腔結(jié)構(gòu)異?；虮乔?、鼻竇炎癥引起的慢性咽炎稱之為鼻源性慢性咽炎。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)可以矯正鼻腔結(jié)構(gòu)，改善鼻腔的通氣和引流，改善和恢復(fù)鼻腔黏膜形態(tài)及生理功能，解除因鼻腔通氣不良或和鼻腔鼻竇慢性炎癥的分泌物對(duì)咽部的長(zhǎng)期不良刺激而引起的咽部不適而達(dá)到治療的目的[3]。本科對(duì)2007年3月至2010年10月收治的90例經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的排除了合并有莖突綜合征和咽喉反流病等的鼻源性慢性咽炎患者采取鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻部疾病，術(shù)后取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組鼻源性慢性咽炎患者90例，男33例，女57例；年齡20～75歲；病程5個(gè)月至10年。以咽部異物感、吞咽梗阻感、咽癢、咽部隱痛、多痰、晨起干燥等為主要癥狀，將伴有返酸、呃氣、上腹脹痛、胸骨后灼熱痛等癥狀及攝片提示莖突過(guò)長(zhǎng)者排除在本觀察療效范圍內(nèi)。查體發(fā)現(xiàn)咽部慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生融合或咽喉壁干燥或上咽有膿涕流下等。鼻腔欠通暢，鼻黏膜充血，雙下甲充血肥大和（或）鼻腔有息肉堵塞、鼻中隔偏曲、鼻道有膿涕等。診斷為慢性單純性咽炎（chronic simple pharyngitis，CSP）48例（CSP組），慢性肥厚性咽炎（chronic hypertrophic pharyngitis，CHP）42例（CHP組）。兩組患者合并慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CS）、鼻中隔偏曲（devation of nasal septum，DNS）、慢性鼻炎（chronic rhinitis，CR）情況見(jiàn)表1。所有患者在入院后均行電子鼻咽喉鏡檢查鼻腔及咽喉部，冠狀位CT掃描鼻竇以明確診斷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)合并有CS和（或）CR的患者術(shù)前給予抗生素，和糖皮質(zhì)激素治療10～14 d；對(duì)合并有DNS患者如檢查黏膜糜爛者給予維生素、鼻腔護(hù)理液治療至黏膜紅潤(rùn)無(wú)糜爛。對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前健康教育。

1.3 手術(shù)方法 90例患者中多數(shù)行局麻，少數(shù)患者實(shí)施全麻下手術(shù)。選用0°、30°或70°內(nèi)窺鏡對(duì)合并有DNS患者行選擇性鼻中隔黏膜下切除術(shù)[4]；對(duì)合并有CS患者行鉤突切除及相應(yīng)鼻竇開(kāi)放，有鼻息肉的患者同時(shí)行鼻息肉摘除；合并有鼻甲肥大者行鼻腔減容術(shù)（下甲肥大者行骨折外移及黏膜下部分切除術(shù)，中鼻甲成形部分切除術(shù)[5]）。對(duì)合并有鼻咽部狹窄者行鼻咽部淋巴組織吸割術(shù)、咽囊開(kāi)放術(shù)。術(shù)畢鼻腔填塞高分子止血棉止血。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用抗生素7～10d；術(shù)后24～48 h抽出鼻腔填塞的止血海綿后，每日在鼻內(nèi)窺鏡下檢查清理鼻腔；對(duì)有鼻竇炎患者術(shù)后1周以生理鹽水沖洗鼻竇。術(shù)后7～10d患者出院。出院后3個(gè)月內(nèi)每1～2周在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查清理鼻腔，對(duì)有鼻竇炎患者出院后1周開(kāi)始以鼻竇炎口服液20 mL加250 mL生理鹽水沖洗上頜竇，以后1次／周，至鼻竇沖洗液中無(wú)膿及血凝塊。每例患者約在術(shù)后復(fù)查處理鼻腔鼻竇3～6次。

表1 慢性咽炎患者合并鼻部疾病情況[n（%）]

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 慢性咽炎療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈：咽部異物感等癥狀消除；好轉(zhuǎn)：咽部異物感等癥狀減輕；無(wú)效：咽部異物感無(wú)明顯變化判定。合并有鼻竇炎和（或）鼻息肉者參照參考文獻(xiàn)[6]。

2 結(jié) 果

經(jīng)鼻部手術(shù)治療后本組病例取得良好療效，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)后各組不同時(shí)期療效情況

3 討 論

慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥。常為呼吸道慢性炎癥的一部分。諸多因素可引起慢性咽炎，其病因包括全身因素（如貧血、糖尿病、便秘、心臟病、腎炎、肝硬化等）和鄰近器官病灶刺激（如鼻竇炎、扁桃體炎、鼻咽炎、氣管炎等）[7]。鼻部疾病又是其致病原因中非常重要的因素，鼻腔、鼻竇的通氣引流障礙是鼻源性咽炎的直接病因。引起鼻腔、鼻竇的通氣引流障礙的因素包括，（1）解剖因素：鼻竇竇口復(fù)合體的先天異常及病理改變?cè)诒呛捅歉]炎性疾病的發(fā)病中最關(guān)鍵[8]。鼻中隔偏曲這種先天或后天的結(jié)構(gòu)異?？梢饘?duì)側(cè)下鼻甲的代償性肥大，不但有黏膜的肥厚，而且可伴隨骨質(zhì)的增生，并向內(nèi)側(cè)移位[9]。李源等[10]提出鼻中隔偏曲與慢性鼻竇炎發(fā)生呈正相關(guān)。（2）感染因素：各種炎癥性病理?xiàng)l件可以改變上皮黏蛋白基因和參與上皮黏蛋白糖化的酶類基因的表達(dá)，從而導(dǎo)致呼吸道黏液的黏性和彈性發(fā)生變化，損害黏液清除系統(tǒng)的功能，使呼吸道內(nèi)細(xì)菌容易形成感染集落并導(dǎo)致上皮損害[11]。炎癥介質(zhì)和細(xì)菌感染可改變纖毛功能[12]。（3）黏膜纖毛結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括原發(fā)性（如Kartagener綜合征等）和繼發(fā)性。（4）免疫功能紊亂。（5）全身因素：現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科是在鼻內(nèi)鏡直視下以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能為前提，以清除病變，改善和重建鼻腔鼻竇通氣和引流功能為目的的鼻外科手術(shù)。鼻炎、鼻竇炎的膿液刺激咽部或鼻塞所致的張口呼吸均能導(dǎo)致慢性咽炎的發(fā)生[13]。其發(fā)病機(jī)制主要為鼻或鼻竇分泌物后流，直接反復(fù)刺激咽部或鼻塞長(zhǎng)期用口呼吸致未經(jīng)過(guò)鼻腔清潔、過(guò)濾、加溫、加濕的空氣直接刺激咽部引起咽部黏膜充血或充血肥厚，血管擴(kuò)張，咽喉壁淋巴濾泡增生或增生融合而讓患者出現(xiàn)咽部異物感、癢感、灼熱感、干燥感或微痛感。慢性咽炎的治療方法很多，如中西藥超聲霧化吸入[14]、激光治療[15－16]、咽部封閉治療[17]、等離子低溫消融術(shù)治療等[18]，這些方法也解決了一部分患者的疾苦，但由于多數(shù)醫(yī)師對(duì)該疾病病因認(rèn)識(shí)不夠，檢查不仔細(xì)，對(duì)鼻源性原因引起的慢性咽炎治療效果往往不佳，目前用鼻內(nèi)鏡手術(shù)來(lái)治療慢性咽炎的報(bào)道也較少。隨著CT及鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用及對(duì)慢性咽炎的鼻源性病因認(rèn)識(shí)的提高，治療慢性咽炎的療效得到很大提高。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是一種先進(jìn)的鼻竇炎外科治療手術(shù)方式，通過(guò)小范圍或局限性的手術(shù)來(lái)解決廣泛的鼻竇病變，其原則為徹底清除不可逆病變，重新建立良好的鼻腔、鼻竇通氣引流[19]；同時(shí)鼻中隔是鼻腔閥門(mén)系統(tǒng)的重要組成部分，對(duì)維持正常鼻腔鼻竇功能有重要意義，鼻中隔偏曲可使鼻域狹窄、通氣受阻[4]，所以手術(shù)矯正偏曲中隔對(duì)改善鼻腔通氣引流非常必要。作者對(duì)90例鼻源性慢性咽炎的患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)并對(duì)其進(jìn)行觀察，總有效率達(dá)85.56%，與國(guó)內(nèi)張家雄等[20]報(bào)道結(jié)果（80.26%）相近。作者觀察到90例患者多主訴有不同程度的鼻塞、涕倒流、嗅覺(jué)減退或頭痛，伴咳嗽、咽痛、晨起咽干、咽癢、咽部異物感等癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔欠通暢，鼻黏膜充血，雙下甲充血肥大和（或）鼻腔有息肉堵塞、鼻中隔偏曲、鼻道有膿涕及咽部慢性充血。本組病例中，通過(guò)相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療和術(shù)后隨訪，治愈39例，治愈率為43.33%；好轉(zhuǎn)38例，達(dá)42.22%，總有效率為85.56%。鑒于鼻源性疾病可以引起咽炎，因此，對(duì)有咽干（尤其是晨起咽干）、咽癢、咽部異物感等咽炎癥狀者，需檢查鼻腔及鼻咽部，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有膿性分泌物流下者同時(shí)行鼻竇CT檢查。如發(fā)現(xiàn)鼻部病變影響鼻腔通氣引流時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施，消除病因，改善咽部癥狀。作者的治療措施是發(fā)現(xiàn)鼻部病變影響鼻腔通氣引流，如為炎性病變，則首先進(jìn)行藥物治療以期解除鼻腔阻塞及鼻腔分泌物后流對(duì)咽部黏膜的刺激，對(duì)用藥物治療無(wú)效者行手術(shù)治療，開(kāi)放鼻竇，矯正鼻腔結(jié)構(gòu)及鼻腔減容手術(shù)治療。通過(guò)作者的臨床觀察，用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻部疾病對(duì)鼻源性慢性咽炎有很好的療效，值得推廣。

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