張振翼 秦瑞峰 袁增江 孫廣新 霍浩然

河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外三科，河北邯鄲 056001

進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D 2根治術(shù)的臨床分析

張振翼 秦瑞峰 袁增江 孫廣新 霍浩然

河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外三科，河北邯鄲 056001

目的探討應(yīng)用腹腔鏡行胃癌根治術(shù)No.12a組淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方法及治療效果。 方法隨機(jī)選取2009年9月～2011年9月收治的胃癌患者60例，其中將行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的30例患者作為觀察組，同期行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)患者30例作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的手術(shù)治療效果及術(shù)后情況進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 觀察組患者均于腹腔鏡下順利完成手術(shù)，其中行全胃切除術(shù)16例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)14例，均行No.12a組淋巴結(jié)清掃，其各評(píng)價(jià)指標(biāo)（除清掃淋巴結(jié)外）均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。 結(jié)論 進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2根治術(shù)，療效顯著，具有微創(chuàng)性、安全性、可行性，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的需求。

腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；胃癌根治術(shù)；淋巴結(jié)清掃

腹腔鏡胃癌根治術(shù)難度大，操作復(fù)雜，且能否達(dá)到淋巴結(jié)清掃要求尚存在爭(zhēng)議[1]。我院于2009年9月～2011年9月完成30例進(jìn)展期腹腔鏡胃癌根治術(shù)，其中全胃切除術(shù)16例。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)14例，均達(dá)到了胃癌D2根治術(shù)的要求，術(shù)后隨訪未有黃疸等肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年9月～2011年9月收治的胃癌患者共60 例，其中，男 34 例，女 26 例；年齡 34～73 歲，平均（61.2±1.3）歲。其中，30例行D2腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，設(shè)為觀察組，30例患者行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，設(shè)為對(duì)照組；行食管空腸吻合18例，BillrothⅡ式吻合12例。術(shù)前所有患者均行胃鏡及鋇餐檢查以明確診斷，全腹CT及胸片排除肝、肺和其他部位轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)或者全胃切除術(shù)（D2），首先建立 CO2氣腹，氣腹壓力為 11～13mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；左右腋前線肋緣下均置5mm套管，左鎖骨中線平臍置5mm套管，右鎖骨中線平臍置10mm套管作為主操作孔。腹腔內(nèi)順序?yàn)樽韵露?，由左至右，先大彎后小彎。使用超聲刀清掃淋巴結(jié)具體步驟如下：No.4sb→4sa→2；No.4sb→4d→14v→6；No.7→11p→9→8a→12a；No.5→3→1。 手術(shù)均遵循此手術(shù)路徑，前3個(gè)手術(shù)操作步驟在胃大彎及胃下方進(jìn)行操作，而最后的手術(shù)步驟需較短時(shí)間內(nèi)挑起肝臟，于胃小彎側(cè)進(jìn)行操作，保證了最大限度地避免反復(fù)翻動(dòng)胃，極大程度上降低癌細(xì)胞脫落種植的風(fēng)險(xiǎn)。在腹腔內(nèi)操作完成后，于上腹切開(kāi)5 cm的切口完整取出腫瘤，而全胃切除者則應(yīng)用管狀吻合器于腔內(nèi)行食管空腸吻合、空腸輸出輸入襻側(cè)側(cè)吻合；BillrothⅡ式吻合者在完全腹腔鏡下使用ENDO-GIA將殘胃與空腸吻合加可吸收線縫合。吻合口旁常規(guī)放置引流。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 清掃淋巴結(jié)（枚） 術(shù)后肛門排氣時(shí)間（d） 下床活動(dòng)時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 例數(shù)30 30 t值 P值316.24±16.35 330.52±20.29 9.91＜0.05 186.00±68.29 199.00±73.57 7.35＜0.05 13.48±2.31 13.44±1.84 2.05＞0.05 3.06±1.39 4.94±0.92 3.93＜0.05 2.03±0.37 3.26±1.47 3.86＜0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

本組30例患者最終均在腹腔鏡下成功地完成了所有淋巴結(jié)的清掃過(guò)程，手術(shù)成功均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后患者均獲隨訪，時(shí)間為3～20個(gè)月，患者均生存，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、Trocar種植以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，無(wú)黃疸等肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組各觀測(cè)指標(biāo)（除清掃淋巴結(jié)外）均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

觀察組No.12a組淋巴結(jié)清掃平均為（3.90±1.31）枚，癌轉(zhuǎn)移平均為（1.40±0.15）枚。所有病例腫瘤遠(yuǎn)、近殘端病理檢查均未見(jiàn)癌細(xì)胞。30例胃癌患者按UICC TNM分期：Ⅱ期18例，ⅢA期12例。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)時(shí)因?yàn)槠浞糯笞饔媚軌蝻@示更為精細(xì)的結(jié)構(gòu)，所以對(duì)于熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下的淋巴清掃術(shù)較開(kāi)腹更為精細(xì)[2]。在行胃周淋巴清掃術(shù)時(shí)，應(yīng)該依從特有的筋膜間隙進(jìn)行游離，操作更為容易、快捷，而且很少出血。但是當(dāng)游離接近血管結(jié)合部時(shí)，筋膜結(jié)構(gòu)則變得較為復(fù)雜，操作難度明顯加大[3]。所以在行淋巴清掃術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格掌握正確的筋膜層面。腹腔鏡下掌握正確的筋膜層面必須仔細(xì)辨認(rèn)正確的解剖標(biāo)志如：胰腺上下緣、胃網(wǎng)膜左右血管、胃左動(dòng)脈等[4-5]。

日本胃癌學(xué)會(huì)《胃癌治療指南》（第3版）指出：對(duì)于全胃及幽門側(cè)腫瘤，行D2根治術(shù)時(shí)，必須切除No.12a組淋巴結(jié)。腹腔鏡下清掃No.12a組淋巴結(jié)是行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)與重點(diǎn)[6]。腔鏡下行此部位的淋巴結(jié)清掃主要有2個(gè)解剖入路：①把胃后壓將其向肛側(cè)牽拉保證肝十二指腸韌帶的張力，腔鏡自前向后方照射，術(shù)野的下方為肝十二指腸韌帶的前葉，然后縱向剪開(kāi)前葉的腹膜直至肝門部，轉(zhuǎn)向右側(cè)到韌帶的外緣，顯露肝固有動(dòng)脈、膽總管前壁和12a組淋巴結(jié)。然后于近幽門處充分解剖胃右動(dòng)脈，仔細(xì)探查其分支和第5組淋巴結(jié)。②將胃向患者頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，腔鏡自下照向上方，術(shù)野上方是十二指腸韌帶的后葉，從十二指腸韌帶的內(nèi)側(cè)緣后葉剪開(kāi)，仔細(xì)探查肝固有動(dòng)脈以及膽總管之間的毗鄰關(guān)系和第12a組淋巴結(jié)；然后解剖胃右動(dòng)脈，探查其與肝固有動(dòng)脈、第5組淋巴結(jié)的關(guān)系[7]。此兩種方法筆者在術(shù)中均有所采用，對(duì)于手術(shù)時(shí)間的影響不大，可以根據(jù)術(shù)者習(xí)慣加以采用。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，而清掃淋巴結(jié)數(shù)量不少于對(duì)照組，證實(shí)腹腔鏡胃癌根治術(shù)同樣安全可行，療效顯著。進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2根治術(shù)，具有微創(chuàng)性、安全性、可行性，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的需求，相信不久的將來(lái)，腹腔鏡手術(shù)將會(huì)被越來(lái)越多地應(yīng)用于胃癌的治療。

[1]Strong VE，Devaud N，Karpeh M.The role of laparoscopy for gastric surgery in thewes[J].Gastric Cancer，2009，12（3）：127-131.

[2]余佩武，羅華星.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀與前景[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（5）：506-509.

[3]徐曉武，牟一平，嚴(yán)加費(fèi)，等.應(yīng)用腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（31）：2195-2197.

[4]嚴(yán)曉偉，鄭民華.腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].外科理論與實(shí)踐，2008，13（5）：477-479.

[5]劉權(quán)溢，阮獲行，林灼怡.腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌切除手術(shù)的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（7）：30-32.

[6]高巖，韓光宇，曾海.胃癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，5（4）：327-328.

[7]黃昌明，楊娜，林濤，等.遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡手術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)近期療效的 Meta 分析[J].中華腫瘤防治雜志，2011，7（5）：355-360.

Clinical analysis of laparoscopic D2 radical resection for advanced gastric cancer

ZHANG Zhenyi QIN Ruifeng YUAN Zengjiang SUN Guangxin HUO Haoran
Department of Three Surgery,the Central Hospital of Handan City,Hebei Province,Handan 056001,China

Objective To investigate No.12a lymph node dissection method and therapeutic effect of laparoscopic radical operation of gastric cancer.Methods60 cases of patientswith gastric cancer in our hospitalwere selected from September 2009 to September 2011,30 caseswere given laparoscopic radical operation of gastric cancer,as the observation group;at the same time undergoing open radical operation of gastric cancer patientswith 30 cases as control group,operation therapeutic effects and postoperative condition in the patients of two groupswere analyzed and compared.ResultsThe patients of the observation group had the laparoscopic operation smoothly,total gastrectomy was 16 cases,distal gastrectomy was 14 cases,they allwere treated with group No.12a lymph node dissection,the evaluation indexes(expect lymph node dissection)were better than those of the control group (P<0.05).ConclusionLaparoscopic D2 radical resection for advanced gastric cancer has obvious curative effect,minimally invasive,safety,feasibility,and accords with the demand ofmodern minimally invasive surgery.

Laparoscope;Open surgery;Radical operation of gastric cancer;Lymph node dissection

R735.2

A

1673-7210（2012）12（a）-0046-02

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：11276131）。

張振翼（1976.4-），男，河北邯鄲人，主治醫(yī)師；研究方向：微創(chuàng)外科、肝膽外科。

2012-07-24 本文編輯：谷俊英）