王向帆 (洪湖市計(jì)劃生育服務(wù)站，湖北 洪湖 433200)

徐清榜 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430022)

醫(yī)用臭氧聯(lián)合口服藥物治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

王向帆 (洪湖市計(jì)劃生育服務(wù)站，湖北 洪湖 433200)

徐清榜 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430022)

目的：比較醫(yī)用臭氧與玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合口服西樂(lè)葆及硫酸氨基葡萄糖對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果。方法：門(mén)診選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者共96例，隨機(jī)分為A、B兩組。A組為臭氧組，B組為玻璃酸鈉組，兩組同時(shí)口服藥物西樂(lè)葆及硫酸氨基葡萄糖。采用VAS評(píng)分、JOA療效評(píng)分、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分以及BBS評(píng)分量表來(lái)評(píng)定兩組用藥前及用藥后1周、1、3、6月的改變情況，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：治療后1周、1月及3月，兩組各項(xiàng)評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)。且各組患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)各項(xiàng)評(píng)分均有遞減，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)。經(jīng)6個(gè)月的觀察，醫(yī)用臭氧組和玻璃酸鈉組在術(shù)前VAS評(píng)分、JOA療效評(píng)分、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分以及BBS評(píng)分量表無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。結(jié)論：醫(yī)用臭氧與玻璃酸鈉組聯(lián)合口服藥物口服西樂(lè)葆及硫酸氨基葡萄糖均能減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)預(yù)防跌倒有一定的效果，但醫(yī)用臭氧組聯(lián)合西樂(lè)葆及硫酸氨基葡萄糖短期內(nèi)效果更佳。

醫(yī)用臭氧；玻璃酸鈉；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；西樂(lè)葆；硫酸氨基葡萄糖；膝骨性關(guān)節(jié)炎

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis) 是以關(guān)節(jié)軟骨不同程度的進(jìn)行性退行性病變?yōu)橹鞯囊环N慢性疾病，主要發(fā)生在老年人，其病因機(jī)制目前難以闡釋[1]。目前我國(guó)的發(fā)生率9.6％,隨著老齡化時(shí)代的到來(lái),有逐步增高和年輕化的趨勢(shì)。當(dāng)前治療方法有口服非甾體類(lèi)藥物、硫酸氨基葡萄糖，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以及手術(shù)治療等，目前沒(méi)有一種治療方法能治愈膝骨性關(guān)節(jié)炎。低濃度醫(yī)用臭氧能減輕退行性骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，但其聯(lián)合西樂(lè)葆及硫酸氨基葡萄糖治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究少有報(bào)道。我們從2009年8月至2009年12月應(yīng)用醫(yī)用臭氧和玻璃酸鈉分別聯(lián)合西樂(lè)葆及硫酸葡萄糖治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，觀察醫(yī)用臭氧聯(lián)合口服藥物治療效果是否優(yōu)于玻璃酸鈉聯(lián)合藥物治療組。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者96例，男14例，女82例，年齡在41～80歲。其中左側(cè)52例，右側(cè)44例?；颊叩娜脒x標(biāo)準(zhǔn)均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時(shí)符合符合骨性關(guān)節(jié)炎Kellgrene-Lawrence關(guān)節(jié)分期0～2期[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：類(lèi)風(fēng)濕及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎；經(jīng)過(guò)玻璃酸鈉治療過(guò)的患者；有神經(jīng)學(xué)病變，視覺(jué)功能障礙，頭暈眼花者；有以下臭氧禁忌癥的：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶明顯缺陷患者，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重心血管疾病的不穩(wěn)定期；各種胃腸道疾?。荒δ苷系K以及對(duì)NSAIDS過(guò)敏者。將入選者平均隨機(jī)分為A、B兩組。A組為醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合藥物組，B組為玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合藥物組。患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病程、病變左/右側(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 膝關(guān)節(jié)腔注射方法：所有患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲約 70～90°，常規(guī)消毒后用2％利多卡因先行局部痛點(diǎn)注射，在局麻下用7號(hào)10cm長(zhǎng)針以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方進(jìn)針入關(guān)節(jié)腔。A組采用意大利醫(yī)用臭氧發(fā)生器，抽取濃度30μg/ml的臭氧10ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周兩次為1個(gè)療程。B組采用玻璃酸鈉(日本第一制藥株式會(huì)社，2.5ml/25mg)，每周1次，5次為1個(gè)療程。同時(shí)口服西樂(lè)葆膠囊200mg/次，2次/d，兩周為1個(gè)療程，硫酸氨基葡萄糖250mg/次，3次/d，4周為1個(gè)療程。

1.2.2觀察指標(biāo)

1)疼痛觀察指標(biāo)。①VAS(視覺(jué)模擬評(píng)分)：用1 條 10cm長(zhǎng)的直線，兩端標(biāo)以0和10，0表示無(wú)痛， 10表示最痛，讓患者標(biāo)出其目前疼痛的位置，測(cè)量該距離的長(zhǎng)度，用以表示疼痛的程度。②JOA療效評(píng)分：從疼痛能步行，疼痛能上下樓梯，屈曲角度及強(qiáng)直，高度攣縮以及腫脹等4個(gè)方面評(píng)價(jià)治療效果，滿(mǎn)分100分，分值越小，療效越差。③西安大略省和麥柯瑪斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC評(píng)分)：按文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2)Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)。對(duì)包括在坐位或站立位時(shí)進(jìn)行各種作業(yè)活動(dòng)的14個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，分值越低，平衡功能越差，跌倒的危險(xiǎn)性越大。療效評(píng)價(jià)：治療前、治療后1周、1、3月及6月分別對(duì)VAS評(píng)分，JOA療效評(píng)分，WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)以及BBS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合評(píng)估治療效果以及發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1疼痛評(píng)分指標(biāo)及BBS平衡量表變化

治療前(T0)，兩組患者VAS、JOA療效、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)及BBS平衡量表評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)；治療后1周(T1)、1月(T2)及3月(T3)，A組患者VAS評(píng)分各時(shí)間段均低于B組，JOA療效、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)及BBS評(píng)分量表評(píng)分均高于B組(Plt;0.05)；治療后6月(T4)，兩組患者各項(xiàng)疼痛評(píng)分觀察指標(biāo)及BBS評(píng)分量表評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分及BBS平衡量表觀察指標(biāo)評(píng)分比較

2.2不良反應(yīng)

全部患者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。A組4例患者因自服口服藥物改用其它治療方法，失訪6例，B組患者失訪8例，6例因出現(xiàn)其它疾病影響評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

醫(yī)用臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，具有潛在的細(xì)胞毒性，因?yàn)槠洳环€(wěn)定性，其應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到限制。近年由于臭氧發(fā)生器能制定穩(wěn)定的臭氧，使其在醫(yī)學(xué)方面得到廣泛的應(yīng)用[6]。醫(yī)用臭氧在膝骨性關(guān)節(jié)炎種從基礎(chǔ)到臨床研究頗多，已被安全應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療[7-9]，治療作用及毒性與臭氧的濃度與注射次數(shù)密切相關(guān)，濃度和次數(shù)增加會(huì)增加對(duì)機(jī)體的毒性。對(duì)不同濃度不同次數(shù)的醫(yī)用臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的不同研究常使用VAS及療效評(píng)分來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，上述指標(biāo)均有不同程度的改善。其治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的可能機(jī)制：中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，拮抗炎性介質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)滑膜及周?chē)M織炎癥，擴(kuò)張血管，改善回流，促進(jìn)炎癥吸收；通過(guò)抑制末梢神經(jīng)釋放P物質(zhì)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；通過(guò)上調(diào)抗氧化酶，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境改善，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。西樂(lè)葆是一種COX-2抑制劑，不干擾正常的COX-1的生理過(guò)程，避免了引起相關(guān)的胃腸道不適反應(yīng)，目前已被廣泛的應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療[10]。硫酸氨基葡萄糖是一種軟骨保護(hù)劑，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有修復(fù)作用和關(guān)節(jié)潤(rùn)滑作用，在治療膝關(guān)節(jié)上常被用來(lái)緩解疼痛，改善功能狀態(tài)，未見(jiàn)明顯副作用[11]。西樂(lè)葆長(zhǎng)期應(yīng)用常導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，且療效不持久。硫酸氨基葡萄糖因效果發(fā)揮緩慢，常被用來(lái)聯(lián)合治療。

隨著年齡的增加，跌倒發(fā)生率逐步增加，能導(dǎo)致傷殘甚至是死亡發(fā)生率的增高[12]。對(duì)平衡功能的維持失衡是導(dǎo)致跌倒的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，膝骨性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致平衡功能破壞的一個(gè)重要影響因素。本研究中，對(duì)兩組患者采取BBS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)用臭氧聯(lián)合藥物治療能明顯改善患者的平衡功能，能一定程度的減少跌倒的發(fā)生，減輕傷殘和死亡的發(fā)生。

本研究中，我們采用低濃度每周兩次的醫(yī)用臭氧聯(lián)合西樂(lè)葆及硫酸氨基葡萄糖，同樣能達(dá)到一定療效。在骨性關(guān)節(jié)炎Kellgrene-Lawrence關(guān)節(jié)分期0～2期:患者中減輕疼痛癥狀，改善活動(dòng)功能以及減少跌倒方面在3個(gè)月之內(nèi)明顯好于玻璃酸鈉聯(lián)合西樂(lè)葆及硫酸氨基葡萄糖組，尤其在治療后1周患者就有明顯的改變，這可能是醫(yī)用臭氧快速改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)內(nèi)環(huán)境，抑制了末梢神經(jīng)釋放P物質(zhì)，同時(shí)與西樂(lè)葆有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，在短期內(nèi)明顯提高了治療效果。同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎分期常與患者疼痛癥狀不相符，是否影響了對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。我們發(fā)現(xiàn)在6個(gè)月后兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且較3月前均有加重趨勢(shì)，但較治療前有所改善?？赡苁撬幬镏委煵⒉荒苤委熛ス切躁P(guān)節(jié)炎退變，臭氧作用于機(jī)體內(nèi)的療效消失，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)改善的內(nèi)環(huán)境被破壞，導(dǎo)致末梢神經(jīng)釋放了P物質(zhì),與玻璃酸鈉組相比，其短期療效明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組，在長(zhǎng)期療效兩組并無(wú)太大差異。同時(shí)針對(duì)醫(yī)用臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎是否間隔一定時(shí)間重復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射值得進(jìn)一步探討。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.003

R684.3

A

1673-1409(2012)02-R005-03

2011-12-05

王向帆(1978-)，男，湖北洪湖人，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。