尚俊芳 武紅斌 許成崗

（山西潞安集團(tuán)總醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046204）

急性腦血管病是常見病之一，易并發(fā)Cushing潰瘍，并引起上消化道出血。伴有Cushing潰瘍者病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)50%～78.6%以上[1]。

本研究通過對(duì)95例急性腦卒中伴Cushing潰瘍患者的臨床資料分析，探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性腦卒中伴Cushing潰瘍患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集我院2007年6月至2011年9月臨床診斷急性腦卒中伴Cushing潰瘍患者共95例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。研究組49例，對(duì)照組46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于發(fā)病24h內(nèi)經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死、腦出血或混合性卒中。既往無潰瘍病史，入院后均未用類固醇藥物。②患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。③初次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙。④不能經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食量很少或昏迷患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有嚴(yán)重胃腸疾患或做過胃腸手術(shù)治療，嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙以及入院1周內(nèi)死亡的患者。接受溶栓治療的患者沒有列入本項(xiàng)觀察中。

1.3 治療方法

95例急性腦卒中伴Cushing潰瘍患者隨機(jī)分為治療組49例，對(duì)照組46例，2組患者在性別、年齡、婚姻、受教育程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組與對(duì)照組入院后除給予自由基清除劑、氧氣吸入、腦保護(hù)劑、降顱壓等支持對(duì)癥處理外，給予洛賽克40mg靜脈滴注，2次/d。患者經(jīng)確診存在吞咽障礙或者存在意識(shí)障礙后實(shí)施鼻飼管喂養(yǎng)，至少持續(xù)10天。治療組在入院后24h內(nèi)生命體征平穩(wěn)的情況下給予鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每次鼻飼前，應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)，并回抽胃液的性質(zhì)、顏色，測(cè)定pH值并做隱血試驗(yàn)，以判斷有無出血，并檢查有無胃潴留現(xiàn)象，如胃內(nèi)殘留＜150mL，方可喂食。鼻飼為營(yíng)養(yǎng)科特制陪餐，每次＜200mL，間隔時(shí)間不低2h，因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)使胃內(nèi)容急劇性增加或頻繁受到?jīng)_擊，很容易使胃發(fā)生痙攣性收縮而引發(fā)再次出血[3]。喂食后做好記錄，嚴(yán)格交接班，并做好相應(yīng)的護(hù)理。對(duì)照組急性期暫禁食，3d后再行鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，抽取胃液測(cè)定pH值。

效果評(píng)價(jià)：2組患者均在插管后及治療后第7天經(jīng)胃管留取胃液測(cè)定pH值并行隱血試驗(yàn)。2組入院1天及21天進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）]，日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）評(píng)分測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后胃液pH值和胃液隱血實(shí)驗(yàn)的治療結(jié)果

治療組與對(duì)照組比較胃pH值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對(duì)照組比較隱血試驗(yàn)陰性人數(shù)顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后胃液pH值結(jié)果

表2 2組患者治療后胃液隱血試驗(yàn)結(jié)果比較

2.2 神經(jīng)功能評(píng)定指標(biāo)

NIHSS評(píng)分：入院第一天時(shí)NIHSS基線研究組（12.64±2.98），對(duì)照組（13.12±3.61），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院21天NIHSS評(píng)分：研究組平均為（10.23±2.72），對(duì)照組例平均為（12.11±3.02），兩組的NIHSS評(píng)分比入院時(shí)都有改善，但研究組具有明顯優(yōu)勢(shì)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

BI評(píng)分：兩組BI基線研究組（42.3±12.7），對(duì)照組（41.9±11.3），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。21天的BI研究組為（47.3±7.5），對(duì)照組為（46.8±8.6），兩組比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

Cushing潰瘍是急性危重腦卒中常見的并發(fā)癥之一。危重患者合并應(yīng)激性潰瘍大出血的病死率目前仍在50%以上[4]。而研究發(fā)現(xiàn)，高血壓性腦出血急性期并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血高達(dá)14%～76%，致使其病死率高達(dá)78.6%[5]。其發(fā)生機(jī)制現(xiàn)有以下幾種說法：①神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：研究已表明，腦梗死或腦出血后，發(fā)生腦水腫及顱內(nèi)壓增高等形成強(qiáng)烈的應(yīng)激因素，直接或間接影響了丘腦下部與室旁核等神經(jīng)中樞。這些神經(jīng)中樞在Cushing潰瘍發(fā)生中具有非常重要意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）及神經(jīng)肽主要是通過自主神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸作用于靶器官，引起胃腸黏膜的改變，導(dǎo)致Cushing潰瘍發(fā)生[6-8]。②胃黏膜防御機(jī)能：急性腦卒中應(yīng)激狀態(tài)胃黏膜血流改變，胃黏膜局部發(fā)生微循環(huán)障礙，黏膜缺血缺氧。同時(shí)急性腦卒中應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)張力改變，胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，黏膜屏障（碳酸氫鹽）功能降低，間接抑制胃黏液分泌，導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞。另外血中兒茶酚胺濃度增加，激活大量活性氧，使膜脂質(zhì)過氧化，破壞細(xì)胞的完整性，加重胃黏膜損傷。以及前列腺素水平的降低，胃黏膜上皮細(xì)胞更新速度減慢，上皮屏障功能降低。③胃酸分泌增加：一般應(yīng)激狀況下，胃酸分泌受限制，但由于胃黏膜屏障功能減弱，實(shí)際反流于黏膜內(nèi)的H+增多，形成了高胃酸，導(dǎo)致了潰瘍的發(fā)生[9]。其原因是：胃內(nèi)容物滯留，胃運(yùn)動(dòng)減慢，幽門功能紊亂，刺激胃竇黏膜分泌胃泌素增加和十二指腸液的反流，其中的胰液膽汁損傷胃黏膜屏障，使H+逆行擴(kuò)散增加所致[10]。所以，急性腦卒中伴Cushing潰瘍發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，非單一機(jī)制所能解釋。但急性腦卒中合并Cushing潰瘍?cè)黾恿嘶颊叩牟∷缆逝c致殘率，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與住院日。在以往的治療中，對(duì)腦卒中合并Cushing潰瘍的患者，由于胃腸動(dòng)力下降多主張禁食72h以上再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而目前研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)高分解代謝，能量需求增加。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）可提供機(jī)體足夠的能量需要，促進(jìn)總值蛋白和應(yīng)激相蛋白的合成，改善胃腸道局部血流動(dòng)力學(xué)及滲透性，維持功能上與形態(tài)學(xué)的完整性，提高機(jī)體抵抗力促進(jìn)胃腸道激素分泌及胃腸動(dòng)力恢復(fù)，抑制腸源性毒素，防止菌群紊亂和SU，降低病死率[11-12]。張?jiān)馒Q等[13]研究證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下大鼠的腸道黏膜有很好的保護(hù)作用，反映了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道屏障的維持與恢復(fù)程度。而不是以前所認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加胃腸道的出血。本研究中，治療組在入院24h內(nèi)盡早給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組在72h內(nèi)才開始鼻飼。7d后胃液隱血實(shí)驗(yàn)表明，治療組陽性例數(shù)明顯少于對(duì)照組；同時(shí)pH值明顯高于對(duì)照組。結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅不會(huì)增加消化道出血的危險(xiǎn)，而且可以提高胃液的pH值，研究表明Cushing潰瘍的發(fā)生與胃內(nèi)pH值下降有明顯相關(guān)性，故胃液pH值的提高有利于潰瘍的愈合。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能改善腦損傷患者預(yù)后而且可減輕殘疾[14]。本研究針對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性卒中近期神經(jīng)功能評(píng)分的療效顯示：21天的NIHSS評(píng)分治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組，21天的Barthel指數(shù)兩組比較無顯著性差異。表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，然而日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）與神經(jīng)功能恢復(fù)并不呈完全相關(guān)性。本研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅對(duì)急性腦卒中伴Cushing潰瘍患者的潰瘍有改善，而且能夠改善急性卒中神經(jīng)功能的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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