張朝暉，方字文

足部軟組織腫物多為良性，惡行者很少見；有研究顯示足部軟組織腫瘤中良性者占87%[1]。MRI對軟組織病變的顯示能力強(qiáng)，但有關(guān)足部軟組織腫物MRI表現(xiàn)的報(bào)道尚少見，筆者對足部常見軟組織腫物的MRI特征及有關(guān)臨床和病理特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 海綿狀血管瘤

足部海綿狀血管瘤較常見，可累及皮膚、皮下和深部組織。組織學(xué)上，海綿狀血管瘤除了血管成分外，還有脂肪、纖維、平滑肌、含鐵血黃素、血栓等非血管成分；其內(nèi)還常有鈣化，50%在平片上可見靜脈石[2]。位置表淺者查體可觸及質(zhì)軟腫物，并可見局部皮膚發(fā)紫。海綿狀血管瘤在T2WI多表現(xiàn)為分葉狀高信號病灶，且信號強(qiáng)度隨T2權(quán)重的增加而增高，這主要由病變內(nèi)的緩慢流動的血液引起；另外脂肪成分在T2WI也呈較高信號；含鐵血黃素、流空的血管、鈣化及纖維組織在T2WI呈低信號；病變內(nèi)亞急性出血和脂肪成分在T1WI呈高信號表現(xiàn)；注射對比劑后病變多呈較明顯強(qiáng)化[2-3](圖1)。

2 跖腱膜纖維瘤病

跖腱膜纖維瘤病是足底腱膜的非腫瘤性纖維結(jié)節(jié)樣增生，早期病變內(nèi)的梭形纖維母細(xì)胞成分較多伴有一定數(shù)量的膠原成分；后期膠原成分增多，細(xì)胞成分減少[4]。它可與掌腱膜纖維瘤病和陰莖纖維瘤病等其他淺表纖維瘤病同時(shí)存在，可呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，多位于足底腱膜的內(nèi)側(cè)淺表部分[2，4]。

本病多見于30歲以上患者，男性發(fā)病多于女性，臨床上可見質(zhì)硬皮下結(jié)節(jié)，長期站立或行走后疼痛，是足跟部疼痛最常見的原因之一，在長期跑步者和肥胖者尤其多見[2，5]。病變在T1WI和T2WI的信號強(qiáng)度等于或低于鄰近的肌肉[4](圖2)，增強(qiáng)掃描呈輕度或明顯強(qiáng)化[5]，并可伴有跟骨骨刺和皮下組織水腫[2]。

3 侵襲性纖維瘤病

侵襲性纖維瘤病起源于肌肉的結(jié)締組織及其表面的筋膜和腱膜，可包裹肌肉和肌腱，又稱為肌腱膜纖維瘤，韌帶狀纖維瘤[4-6]。它由分化較好的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞增生形成，膠原纖維穿插于細(xì)胞之中，多少不等[6]。

本病常發(fā)生于10～50歲年齡段，尤其多見于25～35歲，常表現(xiàn)為深在、邊界不清的腫塊，疼痛多不明顯[5]。其生物學(xué)行為介于纖維瘤和纖維肉瘤之間，一般累及范圍較廣泛，但少見多中心發(fā)病，切除后易復(fù)發(fā)，但無轉(zhuǎn)移，惡變?yōu)槿饬鲆埠币奫4-5，7]。足部是其好發(fā)部位之一[4]。

在MRI上侵襲性纖維瘤病表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的腫塊，常累及多塊肌肉，并可沿著筋膜呈線帶狀蔓延，無包膜或包膜不完整，邊界可不清，瘤內(nèi)一般無壞死，瘤周一般無水腫，鄰近骨可受壓，但髓腔一般不受侵犯；在T1WI以等、低信號為主，在T2WI以高信號為主，瘤內(nèi)可見帶狀或條片狀與肌肉相比呈等或低信號的區(qū)域；注射對比劑后，腫瘤呈中等程度或明顯強(qiáng)化，其內(nèi)與肌肉相比呈等或低信號的區(qū)域不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化[5-6](圖3)。

圖1 足背海綿狀血管瘤。A：矢狀面T1WI示足背腫物，與肌肉相比呈等信號，混雜斑片狀高信號成分。B：矢狀面T2WI示腫物以高信號為主，混雜少量條點(diǎn)狀低信號。C：矢狀脂肪抑制增強(qiáng)T1WI示腫物不均勻明顯強(qiáng)化 圖2 足底跖腱膜纖維瘤病。冠狀T1WI (A)、T2WI (B)示足底腱膜結(jié)節(jié)樣增厚(箭)，病灶與肌肉相比病變在T1WI和T2WI呈等信號，鄰近皮下脂肪受壓 圖3 足部侵襲性纖維瘤病。A：矢狀面T1WI示足內(nèi)側(cè)部分葉狀腫物，與肌肉相比呈等信號。B：矢狀面T2WI示腫物主要呈高信號，混雜條片狀低信號成分。C：矢狀面增強(qiáng)T1WI示腫物明顯強(qiáng)化，其內(nèi)T2WI等低信號成分無或輕度強(qiáng)化。D：冠狀面增強(qiáng)T1WI示第一跖骨被腫物包繞，但未見明顯骨質(zhì)破壞Fig. 1 Cavernous hemangioma in the dorsal aspect of foot. A: Sagittal T1-weighted MR image shows a soft tissue mass in the dorsal aspect of foot, which is predominantly isointense relative to skeletal muscle and contains patchy hyperintensity areas. B:Sagittal T2-weighted MR image demonstrates a hyperintensity mass containing a few linear and dot-like areas of hypointensity.C: Sagittal contrast-enhanced MR image with fat suppression shows heterogenous and marked enhancement of the lesion.Fig. 2 Plantar fibromatosis. Coronal T1-weighted (A) and T2-weighted (B) MR images demonstrate nodular thickening of the plantar aponeurosis (arrows) with compression of adjacent subcutaneous tissue. The lesion reveals isointensity relative to skeletal muscle on T1- as well as on T2- weighted MR images. Fig. 3 Aggressive fibromatosis of the foot. A: Coronal T1-weighted MR image shows a lobulated mass of isointensity relative to skeletal mass in the medial aspect of the foot. B: On coronal T2-weighted MR image, the mass is mostly hyperintense with patchy and band-like areas of hypo- to isointensity. C: On sagittal contrastenhanced MR image, the areas of hypo- to isointensity on T2 weighted MR image show mild or no enhancement, while the other areas of the mass show marked enhancement. D: Coronal contrast-enhanced MR image demonstrates the first metatarsal surrounded by the mass without obvious bone erosion.

4 彌漫型和局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤

彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤為滑膜樣單核細(xì)胞的破壞性增生，富含血管，其內(nèi)還可見多核巨細(xì)胞，泡沫細(xì)胞、吞噬含鐵血黃素的細(xì)胞以及炎癥細(xì)胞；其間質(zhì)內(nèi)含有膠原纖維，并常有不同程度的玻璃樣變性；在肉眼或鏡下它至少局灶性地呈浸潤性表現(xiàn)，沒有明顯邊界，具有相當(dāng)?shù)那忠u性，鄰近骨可受侵犯，需廣泛切除；可被認(rèn)為是色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎在關(guān)節(jié)外軟組織內(nèi)的副本[8-9]。彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤多見于20～50歲之間的年齡段，臨床多表現(xiàn)為生長緩慢的質(zhì)硬、無痛腫塊[8]。它是足部最常見的腫物之一，尤其好發(fā)于足趾部[4]。在MRI上它多表現(xiàn)為分葉狀軟組織腫塊，部分邊界可不清，在T2WI上很大部分的信號不高于肌肉，并可見在T1WI和T2WI上與肌肉相比均呈低信號的區(qū)域，增強(qiáng)掃描病灶顯著強(qiáng)化[4，9](圖4)。局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤又被稱為局限結(jié)節(jié)性腱鞘滑膜炎，一般可見纖維包膜；發(fā)生在關(guān)節(jié)外，多見于手或足部，尤其是前者；在MRI上其病灶較小，信號較均勻，且邊界清楚，鄰近骨的髓內(nèi)侵犯比較少見[10-11](圖5)。

圖4 足部彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤。矢狀面T1WI (A)、T2WI (B) 、增強(qiáng)后T1WI (C)及冠狀T2WI (D)示足前部腫物；與肌肉相比病變在T1WI和T2WI呈等、低信號，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化，鄰近第2跖骨被侵蝕破壞 圖5 足部局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤。矢狀T1WI (A)、脂肪抑制T2WI (B)、增強(qiáng)后脂肪抑制T1WI (C)及冠狀面T1WI (D)示足前部小腫物；與肌肉相比病變在T1WI呈等信號，在T2WI呈低信號，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化，鄰近跖骨未見骨質(zhì)破壞Fig. 4 Diffuse-type giant cell tumor of tendon sheath in the foot. Sagittal T1-weighted (A),sagital T2-weighted (B), sagittal contrast-enhanced (C), and coronal T2-weighted (D) MR images show a mass in the forefoot with hypo- to isointensity relative to skeletal muscle on both T1- and T2-weighted MR images, marked enhancement and erosion of adjacent second metatarsal bone.Fig. 5 Localized-type giant cell tumor of tendon sheath in the foot. Sagittal T1-wighted (A), sagital fat suppressed T2-weighted(B), sagittal contrast-enhanced (C), and coronal T1-weighted (D) MR images show a small mass in the forefoot with isointensity relative to skeletal muscle on T1-weighted MR image, hypointensity on T2-weighted MR image and marked enhancement.Adjacent metatarsal bone is not.eroded.

5 滑膜肉瘤

滑膜肉瘤是未分化間葉細(xì)胞發(fā)生的具有滑膜分化特點(diǎn)的惡性腫瘤；一般發(fā)生在關(guān)節(jié)旁，很少發(fā)生于關(guān)節(jié)腔內(nèi)；多見于青壯年，男多于女[12]。病灶多貼近或侵犯鄰近骨組織，其內(nèi)常有出血、壞死、鈣化，故在T1WI上與肌肉相比以及在T2WI上與脂肪相比常可見高、等、低信號, 注射對比劑后多呈不均勻、顯著強(qiáng)化[12](圖6)?；と饬霾⒎强偸切盘柮黠@不均，較小的病變(直徑不超過5 cm的病變)相對較大病變的信號多較均勻，這在T1WI上表現(xiàn)得尤其明顯，而且邊界清楚，周圍無明顯水腫，類似良性病變(圖7)，易被誤診[12]。

6 Morton神經(jīng)瘤

Morton神經(jīng)瘤為足底趾神經(jīng)的退變及其周圍纖維化形成的腫物，可伴有局部血管增生；常發(fā)生在3、4跖骨頭之間，其次是2、3跖骨間[13-14]。本病好發(fā)于女性，表現(xiàn)為前足燒灼樣疼痛，放射到第一趾，行走時(shí)加重，休息后可緩解[4，14]。其病因可能為跖骨頭和跖骨間橫韌帶對趾神經(jīng)的壓迫引起繼發(fā)的神經(jīng)周圍纖維化，缺血也可能與其發(fā)生有關(guān)[14]。MRI上可見病變位于跖骨之間，在跖骨間橫韌帶的跖側(cè)，以神經(jīng)血管束為中心；邊界清楚；其信號強(qiáng)度在T1WI與肌肉相仿，在T2WI低于皮下脂肪(圖8)，增強(qiáng)掃描?？梢娸^明顯強(qiáng)化；病灶近側(cè)或背側(cè)的跖骨間滑囊可能有積液[13-14]。

7 腱鞘囊腫

腱鞘囊腫是內(nèi)含黏液的囊性病變，囊壁為纖維結(jié)締組織，沒有滑膜內(nèi)襯，可能為肌腱、韌帶、腱鞘、關(guān)節(jié)囊等纖維組織的黏液樣退變所致[4，15]。腱鞘囊腫最好發(fā)于手和腕部，足部是其第三好發(fā)部位，且尤以足背部多見；它多以可觸及的腫塊為惟一癥狀，少數(shù)出現(xiàn)疼痛不適、活動受限以及神經(jīng)卡壓等表現(xiàn)[4，15]。在MRI上腱鞘囊腫表現(xiàn)為邊界清楚的囊性病變，與肌肉相比在T1WI上均呈稍低信號，在T2WI上呈明顯高信號，信號均勻；其內(nèi)多有分隔，邊緣多呈分葉狀；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為薄壁強(qiáng)化，囊壁光滑[15](圖9)。

圖6 足部較大滑膜肉瘤。A：冠狀面T1WI示足內(nèi)側(cè)部腫物，與肌肉相比含高等低三重信號。第一跖骨被破壞。B：冠狀面T2WI示腫物與皮下脂肪相比也含高等低三重信號。C：冠狀面增強(qiáng)T1WI示增強(qiáng)后腫物呈不均勻、明顯強(qiáng)化圖7 足部較小滑膜肉瘤。冠狀面T1WI (A)、T2WI (B)及增強(qiáng)后T1WI (C)示足底部腫物，邊界清楚，與肌肉相比在T1WI呈稍低信號，在T2WI呈高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，其信號較均勻 圖8 Morton神經(jīng)瘤。A：冠狀面T1WI示足底第二、三跖骨間小腫物(箭)，與肌肉相比呈等信號。B：冠狀面T2WI示病變信號稍高于肌肉，低于皮下脂肪。C：冠狀面增強(qiáng)T1WI示病灶明顯強(qiáng)化 圖9 足部腱鞘囊腫。A：矢狀面T1WI示足背內(nèi)側(cè)部腫物，邊緣分葉，與肌肉相比呈低信號。B：矢狀脂肪抑制T2WI示病變呈明顯高信號，內(nèi)有低信號分隔。C：矢狀面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI示病變邊緣及分隔強(qiáng)化圖10 足部表皮樣囊腫。A：冠狀面T1WI示足底部皮下腫物，無明顯分葉，與肌肉相比呈等信號。B：冠狀面T2WI示病變主要呈高信號，并含有少量斑片狀與肌肉信號相仿的區(qū)域。C：冠狀增強(qiáng)T1WI顯示病變邊緣明顯強(qiáng)化Fig. 6 Synovial sarcoma with large size in the foot. A: Coronal T1-weighted MR image show a mass in the medial aspect of the foot with hypo, iso and hyperintensity relative to skeletal muscle. The first metatarsal bone is invaded. B: On coronal T2-weighted MR image, the mass show hypo, iso and hyperintensity relative to subcutaneous fat. C: On coronal contrast-enhanced MR image, the mass show heterogeneous and marked enhancement. Fig. 7 Synovial sarcoma with small size in the foot. Coronal T1-weighted (A), T2-weighted (B), and contrast-enhanced (C) MR images show a well de fined mass at the plantar aspect of the foot with relatively homogeneous signal intensity. The mass shows isointensity relative to skeletal muscle on T1-weighted MR image,hyperintensity on T2-weighted MR image and marked enhancement. Fig. 8 Morton neuroma. A: Coronal T1-weighted MR image shows a small mass (arrows) in the plantar aspect of second intermetatarsal space with isointensity relative to skeletal muscle.B: On coronal T2-weighted MR image, the signal intensity of the lesion is slightly higher than that of muscle and lower than that of subcutaneous fat. C: On coronal contrast-enhanced MR image, the lesion shows marked enhancement. Fig. 9 Ganghion cyst in the foot. A: Sagittal T1-weighted MR image shows a lobulated mass in the medial and dorsal aspect of the foot, which demonstrates hypointensity relative to skeletal muscle. B: Sagittal T2-weighted MR image with fat supression shows hyperintense mass with hypointense septa. C: On sagittal contrast-enhanced MR image with fat suppression, the rim and septa of the mass show enhancement. Fig. 10 Epidermoid cyst in the foot. A: Coronal T1- weighted MR image shows a mass in the plantar subcutaneous fat without prominent lobulation. The lesion demonstrates isointensity relative to skeletal muscle. B: On sagittal T2-weighted MR image with fat supression, the mass is mostly hyperintense with a few patchy areas approximately isointense to skeletal muscle. C:On coronal contrast-enhanced MR image with fat suppression, the rim of the mass shows marked enhancement.

8 表皮樣囊腫

表皮樣囊腫是由皮膚中的表皮細(xì)胞在局限的真皮空間內(nèi)增生所致；組織學(xué)上表現(xiàn)為內(nèi)襯多層鱗狀上皮的囊性病變[16-17]。足部的表皮樣囊腫通常位于第一跖骨頭的足底面或內(nèi)側(cè)面[2]。MRI檢查顯示病變位于皮下，多為單房病變，呈圓形或橢圓形，少分葉；與肌肉相比其在T1WI呈等或稍高信號，在T2WI呈高信號；但病變信號可不均勻，其內(nèi)還常見T2WI信號相對較低的成分，T1WI高信號成分有時(shí)也可見，這可能與病變組織學(xué)成分不均一，含有角蛋白和膽固醇等成分有關(guān)；增強(qiáng)掃描病灶囊壁可強(qiáng)化或不強(qiáng)化[16-17](圖10)。

9 小結(jié)

根據(jù)MRI信號表現(xiàn)可將足部常見軟組織腫物分為三類：(1) T2WI信號低于皮下脂肪或含有明顯等或低于肌肉信號的腫物，包括纖維性病變、腱鞘巨細(xì)胞瘤和Morton神經(jīng)瘤；前者中的跖腱膜纖維瘤病較小，多位于足底腱膜內(nèi)側(cè)淺表部位；侵襲性纖維瘤病常累及多塊肌肉，一般不侵犯鄰近骨的髓腔，在T2WI多以高信號成分為主，混雜帶狀或條片狀較低信號區(qū)；彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤侵犯鄰近骨的髓腔相對較常見，在T2WI上很大部分的信號不高于肌肉；局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤較小而局限，邊界清楚，少見鄰近骨侵犯；Morton神經(jīng)瘤發(fā)病部位較有特點(diǎn)，位于第三、四或二、三跖骨頭間、跖骨間橫韌帶的跖側(cè)，而且好發(fā)于女性。(2) T2WI主要呈高信號而低信號成分相對不著的腫物包括血管瘤和滑膜肉瘤；前者在T2WI主要呈明顯高信號，其內(nèi)還?？梢娧堋⒅拘盘?，平片中可見靜脈石；滑膜肉瘤出血、壞死、囊變較多，在T1WI與肌肉相比以及在T2WI和皮下脂肪相比都可見多重信號，并常貼近或侵犯鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。(3)囊性病變包括腱鞘囊腫和表皮樣囊腫；前者常為多房、分葉狀，多位于足背內(nèi)側(cè)；后者多為單房，呈類圓形或橢圓形，少分葉，位于皮下脂肪層，T1WI信號與肌肉相仿或稍高，T2WI雖主要呈高信號，但?？梢娤鄬^低信號的成分。

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