劉 軍，王 琪，陳 語，于海龍，樸美慧，郭明明，任偉劍，羅 杰，項良碧

胸腰段骨折是脊柱骨折中最常見的骨折部位，經(jīng)后路椎弓根釘固定融合是治療胸腰段骨折常用方法之一［1］。但是后路固定融合會導致鄰近節(jié)段退變加重，而且既往的長節(jié)段固定會較大范圍限制胸腰段的活動。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定(在骨折椎相鄰的上位和下位正常椎置入椎弓根螺釘)是目前國內(nèi)外治療胸腰段骨折最常用的術式，但術后頑固性腰痛、腰椎活動受限，及遠期遲發(fā)脊柱后凸畸形及繼發(fā)性脊髓、神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥等也越來越引起人們的重視［1-2］。如何既減少固定節(jié)段又不導致內(nèi)固定失敗是脊柱外科醫(yī)師追求的目標之一。本院2008年7月～2011年7月，對19例胸腰段骨折患者進行了經(jīng)傷椎及其相鄰椎體椎弓根釘單節(jié)段固定融合，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者19例，男12例，女7例;年齡21～58歲，平均35.4歲;均為外傷后無神經(jīng)癥狀的胸腰段不穩(wěn)定骨折伴上方終板塌陷、上半椎體塌陷或爆裂骨折，椎體前、中柱壓縮程度＜2/3，且骨折椎體的椎弓根結構完整。所有患者術前、術后均攝脊柱正側位X 線片及CT 平掃、重建或MRI 檢查，以明確骨折類型、椎管形態(tài)及脊髓或馬尾的壓迫程度。損傷節(jié)段:T112例，T125例，L18例(其中1例合并L3骨折)，L24例。根據(jù)AO 分型［2］:A1.1 型2例，A1.2型14例，A3.1 型3例。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，俯臥位，骨折椎對準腰橋，墊高胸部與雙髂前上棘，懸空腹部，用緩力于患者背部椎體骨折處垂直施壓，行手法復位，床邊側位透視，進一步了解傷椎的形態(tài)及明確進釘?shù)慕嵌?。后正中入路，做長約3 cm 皮膚切口，縱行切開皮下組織后，分別于棘突旁兩側切開腰背筋膜，用手指劈開多裂肌與最長肌之間無血管區(qū)(Wiltse 入路)。胸椎觸摸肋骨和肋橫突，腰椎觸摸橫突、關節(jié)突及“人”字嵴等以了解具體節(jié)段及入釘點。選擇“人”字嵴處作為腰椎進釘點，選擇肋橫突中上1/3 交界偏外處作為胸椎進釘點。按常規(guī)進釘點將螺釘擰入傷椎及與其損傷終板相鄰的正常椎中，傷椎置釘時螺絲釘尖端斜向正常終板但不穿透終板，保證螺絲釘位于椎體正常骨質(zhì)內(nèi)。進釘方向:冠狀位外偏15°～20°(具體角度根據(jù)術前CT 測量而定);矢狀位進釘時使正常椎與終板平行，傷椎螺釘向正常終板方向傾斜5°～10°擰入后，先體位復位，連接桿預彎15°～20°，用旋棒器將預彎棒向外旋轉，使預彎棒平面位于矢狀面，先擰緊骨折椎的椎弓根螺釘與連接桿連接，然后下壓連接桿與正常椎的椎弓根螺釘連接，形成正常椎與骨折椎之間的扇形撐開，可適度平行撐開骨折椎與正常椎，以復位骨折椎的前柱及中柱，矯正后凸畸形、恢復傷椎及椎間隙正常高度。用咬骨鉗咬除傷椎及相鄰椎板的軟骨和皮質(zhì)骨，于椎板間去皮質(zhì)化后，取部分人工骨行后路椎板間植骨融合。最后全部旋緊釘棒結合部螺帽，傷口常規(guī)放置2 根負壓引流管，沖洗并逐層關閉切口。術后常規(guī)預防感染，并給予脫水等藥物治療。24～48 h 后拔除引流管，12 d 后拆線，1周后佩戴支具下床行走直至術后滿3 個月，期間避免過度彎腰。

1.3 療效評估

術前均行胸腰段MRI 檢查，以明確韌帶結構有無損傷。于術前、術后1周及末次隨訪時攝胸腰段正側位X 線片，了解術后骨折復位、復位丟失情況以及有無內(nèi)固定失敗等。以骨折椎上下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度，在側位X 線片上測量傷椎前緣高度，計算傷椎前緣高度與正常高度比值及椎體平均高度。于側位X 線片分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，2 條垂直線的交角即為矢狀面?zhèn)礐obb 角。椎體壓縮程度以傷椎椎體前緣高度百分比作為評定指標，后凸角度以矢狀面?zhèn)礐obb 角作為評定指標，以了解椎體楔形變、后凸畸形及壓縮情況。觀察手術前后視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［3］和Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［4］，對所有患者術前、術后1周及術后末次隨時進行臨床效果評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行處理，術前、術后1周及末次隨訪的影像學評估比較采用t檢驗，P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況

手術過程順利，術中無椎弓根釘置入位置錯誤及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。手術時間為55～86 min，平均67 min。術中出血量60～120 mL，平均95 mL。切口長度3～4 cm。

2.2 矯正情況

術前椎體前緣高度為15～22 mm，平均18.47 mm，術后椎體前緣高度25～29 mm，平均26.89 mm。術后傷椎椎體前緣高度百分比及矢狀面?zhèn)礐obb 角與術前相比均具有顯著的恢復，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 患者手術前后情況對比Tab.1 Pre-and postoperative conditions of patients

2.3 遠期矯正丟失情況及退變情況

傷椎矯正復位率為(91.44%±3.71)%。傷椎遠期丟失率(7.78%±2.80)%，見表1。術前及術后X 線片進行鄰近節(jié)段退變的比較，退變影像學觀測標準為:X 線片可直接觀測到鄰近節(jié)段椎間隙高度的變化、椎間不穩(wěn)定、骨贅形成、腰椎序列改變等退變的影像學特點。椎弓根固定融合節(jié)段相鄰椎間盤退變率僅為13.2%。

2.4 并發(fā)癥情況

19例患者全部獲得隨訪，隨訪時間10～20 個月，平均16.3 個月，住院時間6～9 d 和帶支具離床時間7～10 d。所有患者未發(fā)生如椎弓根釘誤入椎管致脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)以及重要血管損傷等并發(fā)癥。所有患者VAS 評分及ODI 較術前均有明顯改善(見表1)。術后遺留腰背部輕度疼痛5例，經(jīng)加強腰背肌功能練習、對癥治療后，僅1例余留腰部背部輕度疼痛，其余腰部疼痛均消失。所有患者平均隨訪5～7 個月時達到骨性融合，術后均未發(fā)生術區(qū)感染、內(nèi)固定損壞等并發(fā)癥。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

3.1 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術治療胸腰段骨折研究現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外手術治療胸腰段骨折主要采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定技術，即將螺釘經(jīng)椎弓根置入與骨折椎相鄰的上下正常椎中，通過從后方將骨折椎相鄰的上下正常椎之間撐開恢復骨折椎的高度，即通過后縱韌帶復位原理使突入椎管內(nèi)的骨折塊移回椎體內(nèi)。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定技術存在著如下缺點［1，5］:①撐開時骨折椎高度恢復欠佳，并且椎間盤高度增加，特別是未受累的椎間盤高度也相應增加;②需要融合骨折椎上下2 個節(jié)段，丟失了2 個運動節(jié)段，增加了鄰近節(jié)段椎間盤的退變;③其固定的節(jié)段較長，作用于內(nèi)固定器械上的負荷對固定棒產(chǎn)生的力矩增大，導致術后出現(xiàn)節(jié)段性后凸、椎體高度丟失和斷釘可能增大。為最大程度保留脊柱正常運動單元的運動功能，國內(nèi)外有學者采用經(jīng)皮后路單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(mono segmental pedicle screw instrumentation，MPSI)治療創(chuàng)傷性胸腰段骨折，取得了較好的臨床效果［6］。其特點在于只需固定融合1 個節(jié)段，最大限度地減少了脊柱運動節(jié)段的丟失，后路單節(jié)段固定比短節(jié)段固定減少了1 個融合節(jié)段，增加了腰背活動范圍，減少應力集中，理論上應該有更加好的臨床療效。由于單節(jié)段固定的范圍僅限于病變運動單元，因此可以最大程度地保留脊柱正常運動單元的運動功能。在滿足術后即刻穩(wěn)定性的前提下對脊柱運動功能的保留較長節(jié)段和短節(jié)段固定有明顯的優(yōu)勢［7-8］。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.2 經(jīng)皮后路MPSI 治療胸腰段骨折適應證及臨床效果探討

采用經(jīng)皮后路MPSI 治療胸腰段不完全爆裂型骨折，行常規(guī)X 線片和三維CT 檢查以明確骨折的類型、終板和椎弓根狀態(tài)。本組19例骨折患者均滿足以下篩選條件:①雙側椎弓根及其與中柱連接處完整;②椎體無完全爆裂;③僅一側終板受到破壞，另一側終板基本完好;④骨質(zhì)密度基本正常。后路經(jīng)傷椎置釘單節(jié)段內(nèi)固定對于增加腰背部活動有一定的優(yōu)勢，筆者認為應嚴格掌握如下適應證:①傷椎椎體壓縮＜3/5，椎體的一側終板保持完整;②傷椎雙側的椎弓根必須完整，因為椎弓根釘主要把持力在椎弓根，包括AO 分型中的A1、A2、A3.1 和A3.2型骨折;③傷椎后柱結構無破壞，椎管內(nèi)占位少，無需全椎板切除減壓，椎弓根螺釘能經(jīng)過骨折椎的正常區(qū)域達到可靠的固定。對于單純的B 型屈曲牽張型骨折通常僅椎間盤和后柱韌帶有牽張性損傷，而椎體骨質(zhì)無或輕微受傷，亦可考慮將螺釘擰入骨折椎的MPSI。對于符合條件的椎體不伴有完全壓縮或爆裂的C 型骨折［9］，可使用MPSI 術式，但對于旋轉移位明顯且伴有韌帶損傷或椎體完全爆裂型骨折的A3.3 的患者，不宜采用MPSI。對于胸腰段骨折Denis A、D、E 型，雙側終板同時壓縮的椎體骨折，椎體前緣壓縮骨折＞2/3 的患者，應選用雙節(jié)段固定。

有研究表明椎旁肌肉及脊神經(jīng)后支的損傷，導致背部深層肌肉組織的失神經(jīng)營養(yǎng)是術后腰背痛的主要原因之一［10-12］。采用C 形臂X 線透視下實施經(jīng)皮Wiltse 入路鈍性分離肌肉椎弓根釘置入內(nèi)固定技術，定位精確，術野切口小，術中不需過多暴露椎旁肌肉、橫突和關節(jié)突，最大限度地保護了椎旁肌肉以及脊神經(jīng)后支，避免術后的腰背部疼痛，提高了臨床效果;另一方面，避免了手術入路過程中尋找椎弓根解剖標志而過度暴露椎板及橫突時引起的出血，本組患者平均出血僅95 mL，手術損傷較小。本組患者均采用經(jīng)皮后路MPSI 結合關節(jié)突間植骨進行骨折復位，后凸畸形及術后VAS 評分、ODI 均較術前明顯改善，且隨訪未發(fā)現(xiàn)傷椎椎體前緣高度比值及后凸畸形明顯矯正丟失，術后均未發(fā)生術區(qū)感染、內(nèi)固定破壞等并發(fā)癥，相鄰椎間盤退變率僅為13.2%。筆者分析認為行單節(jié)段固定時將螺釘擰入傷椎，在間接增加椎體內(nèi)壓力的情況下，即時撐開骨折椎體，改善了椎體壓縮畸形狀態(tài)，提高了椎體軸向載荷能力，且由于固定節(jié)段減少，縱向連接桿縮短，力矩減小，因此降低了連接桿折損的概率。

3.3 術中注意事項

首先使用C 形臂X 線機定位骨折椎體，體表標記出傷椎上下相鄰椎體的椎弓根部，以便在最小切口下準確找到的椎弓根的位置。結合手術開始前的透視定位標記再加上術中觸摸肋骨、橫突就基本可以確定需行固定的椎體。通過觸摸肋橫突和“人”字嵴就可以確定進釘點，然后根據(jù)術前影像學資料確定進釘方向，只有在球探探及釘?shù)浪谋谝坏兹珵楣切哉卟拍軘Q入螺釘，否則易造成脊髓和神經(jīng)損傷。置入的同側螺釘要盡量在一個平面以便連接棒能順利插入。相鄰椎體的選擇:根據(jù)傷椎的受傷部位選擇，上終板或椎體上半部骨折者，選擇傷椎和上位椎體置釘，本文中病例均為此類;下終板或椎體下半骨折者，選擇傷椎和下位椎體置釘［13］。傷椎復位的方法主要有:①胸腹墊軟墊利用體位復位或同時輔以傷椎手法擠壓;②通過預彎連接棒的角度復位;③通過傷椎置釘輔助復位。

3.4 該技術存在優(yōu)勢及應用前景

由于單節(jié)段固定的范圍僅限于病變運動單元，因此可以最大程度地保留脊柱正常運動單元的運動功能，在滿足術后即刻穩(wěn)定性的前提下對脊柱運動功能的保留較長節(jié)段和短節(jié)段固定有明顯的優(yōu)勢。①手術切口減小，暴露節(jié)段和置入螺釘數(shù)目減少一半，從而縮短了手術時間，減少了創(chuàng)傷，有利于患者術后康復;②只需固定融合1 個節(jié)段，最大限度地保留了脊柱運動節(jié)段，減少了鄰近節(jié)段退變和不穩(wěn)的發(fā)生率;③直接在傷椎置釘，縱向撐開，可即時直接恢復椎體高度，復位可靠;④縱向聯(lián)接棒縮短，后柱力矩減小，可降低內(nèi)固定應力負荷，降低了內(nèi)固定失敗及術后矯正丟失的可能性;⑤減少了融合節(jié)段，從而減少了植骨量，遠期一般情況下不需在髂骨取骨，相鄰椎間盤退變比例降低。根據(jù)短期的臨床隨訪，國內(nèi)外的學者通過傷椎置釘單節(jié)段固定胸腰段骨折也取得了良好的療效，與作者的臨床效果相當，但是遠期的臨床療效仍需進一步的觀察。本組患者有關經(jīng)皮MPSI 治療胸腰段骨折的生物力學、遠期療效及并發(fā)癥等問題尚有待進一步長期深入研究。

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