陸紀(jì)強(qiáng)

隨著抗生素和激素的廣泛應(yīng)用，真菌性鼻竇炎近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升。真菌球性鼻竇炎(非侵襲型真菌性鼻竇炎，noninvasive fungal sinusitis，NIFS)的臨床特點(diǎn)不典型。隨著CT檢查的普及，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開(kāi)展，NIFS的治療已取得了較好療效?，F(xiàn)對(duì)2005年5月～2010年4月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的52例NIFS患者的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料 本科收治的52例NIFS中，男性20例、女性32例;年齡18～64歲，平均35歲;病程5個(gè)月～5年。全部無(wú)手術(shù)史。單側(cè)49例、雙側(cè)3例。單側(cè)上頜竇發(fā)病35例，累及篩竇12例，孤立性蝶竇發(fā)病2例。主要癥狀:鼻塞，流膿涕，涕中帶血，頭痛，面部壓迫感。有時(shí)鼻涕中含有碎塊痂皮、干酪樣物，患者自覺(jué)鼻內(nèi)有霉臭氣。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔向患側(cè)偏曲24例，鉤突肥大16例，中鼻道息肉18例，中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變15例，25例于中下鼻道見(jiàn)干酪樣分泌物。鼻竇CT掃描:病變鼻竇腔有不同程度的密度增高，并夾雜不規(guī)則點(diǎn)狀或條索狀鈣化影;部分患者有鼻中隔偏曲，中鼻道息肉，中鼻甲肥大;所累及鼻竇骨壁均無(wú)破壞。

1.2 方法 全部病例均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，使用0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡。采用Messerklinger術(shù)式。有鼻中隔偏曲者，先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，切除鉤突、中鼻道息肉、篩泡;有中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變者，行中鼻甲成形術(shù);合并篩竇病變者行篩竇切除術(shù)，開(kāi)放上頜竇自然口至1.5 cm×1.5 cm大小，盡量保留上頜竇自然口下部黏膜，換用合適角度鼻內(nèi)鏡配合相關(guān)手術(shù)器械清理上頜竇內(nèi)真菌塊樣物及干酪樣物，并用生理鹽水反復(fù)沖洗至清潔，見(jiàn)竇內(nèi)黏膜輕度水腫、充血，保留竇腔黏膜。2例孤立性蝶竇NIFS患者，行鼻內(nèi)鏡下嗅裂進(jìn)路，切除中鼻甲后端或向外移位，暴露蝶篩隱窩，見(jiàn)有息肉組織堵塞蝶竇口。切除息肉組織，鈍性吸引器頭探明竇口，以蝶竇咬骨鉗將竇口向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大。用吸引器吸引清除竇腔內(nèi)褐色真菌塊及膿液，生理鹽水沖洗術(shù)腔至清潔，竇腔黏膜予以保留。所有病例術(shù)后病理切片用蘇木精-伊紅染色觀(guān)察真菌結(jié)構(gòu)、形態(tài)和黏膜情況，病理證實(shí)為曲霉，黏膜為炎性改變，均符合NIFS的診斷。典型鼻竇曲霉病理切片見(jiàn)圖1。

圖1.鼻竇曲霉菌病理切片(HE×200)

1.3 術(shù)后綜合治療及隨訪(fǎng) 術(shù)后常規(guī)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，術(shù)后48～72 h抽凈鼻腔填塞物，用布地奈德噴鼻劑噴鼻。每日鼻腔換藥，并用規(guī)格為25 mg的兩性霉素B注射液配置成0.05%的沖洗液沖洗竇腔及鼻腔至出院;出院后2個(gè)月內(nèi)每次復(fù)查換藥時(shí)，用0.05%兩性霉素B沖洗液沖洗竇腔及鼻腔，于家中每日用鼻腔沖洗器使用生理鹽水沖洗。全部病例隨訪(fǎng)1年以上。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)術(shù)后6個(gè)月癥狀改善情況及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。治愈:癥狀消失，術(shù)腔上皮化，竇口開(kāi)放良好，無(wú)膿性分泌物及真菌團(tuán)塊;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善，術(shù)腔上皮化，竇口開(kāi)放，有膿性分泌物但無(wú)真菌團(tuán)塊;無(wú)效:癥狀無(wú)改善，術(shù)腔沒(méi)有上皮化，竇口開(kāi)放不良或閉塞，有膿性分泌物及真菌團(tuán)塊［1］。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月，治愈50例，無(wú)效2例，總有效率為96.15%。無(wú)效的2例均未堅(jiān)持規(guī)律復(fù)診，經(jīng)再次手術(shù)，術(shù)后規(guī)律換藥、沖洗獲治愈。所有病例均隨訪(fǎng)1年以上，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病原因及臨床特點(diǎn) 真菌是一種條件致病菌，可長(zhǎng)期存在于鼻腔和鼻竇黏膜上。NIFS以真菌球最常見(jiàn)，多發(fā)生在全身免疫功能異常者，與鼻竇局部解剖異常關(guān)系更加密切［2］，如鼻中隔偏曲、鉤突肥大、中鼻道息肉、中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變等引起的鼻竇引流不暢。本病女性多于男性。

NIFS主要癥狀:鼻塞，流膿涕，涕中帶血，頭痛，面部壓迫感。有時(shí)鼻涕中含有碎塊痂皮、干酪樣物，患者自覺(jué)鼻內(nèi)有霉臭氣。NIFS以上頜竇最好發(fā)，篩竇、蝶竇次之，額竇少見(jiàn);單竇發(fā)病為主，也可逐漸累及一側(cè)多竇，罕見(jiàn)雙側(cè)累及。鼻竇CT特點(diǎn):病變鼻竇腔有不同程度密度增高并夾雜不規(guī)則點(diǎn)狀或條索狀鈣化影。

1996年Molpeth等［3］提出，如患竇黏膜或骨質(zhì)中發(fā)現(xiàn)真菌侵襲則屬于侵襲型，非侵襲型患竇黏膜和骨質(zhì)中未發(fā)現(xiàn)真菌侵襲，這是診斷NIFS最關(guān)鍵的依據(jù)之一。本組病例結(jié)合CT掃描及病理檢查均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 真菌性鼻竇炎的臨床分型 根據(jù)病變有無(wú)侵入黏膜動(dòng)脈、鼻竇黏膜及骨壁是否破壞，將真菌性鼻竇炎主要分為侵襲型和非侵襲型:前者真菌侵犯血管，病變超出黏膜范圍，出現(xiàn)黏膜壞死、骨質(zhì)破壞，甚至向周?chē)M織發(fā)展，侵及眶內(nèi)和顱內(nèi);后者真菌只限于黏膜表面［4］，無(wú)骨質(zhì)破壞。本組病例均為NIFS，均無(wú)黏膜壞死及骨質(zhì)破壞。非侵襲型者若長(zhǎng)期未得到治療，或機(jī)體抵抗力降低，可轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u型。

3.3 關(guān)于抗真菌藥物的使用 術(shù)后是否應(yīng)有抗真菌藥液沖洗，很多學(xué)者持不同意見(jiàn)。姜元芹等［5］研究表明，術(shù)后使用氟康唑抗真菌藥液沖洗術(shù)腔與生理鹽水沖洗術(shù)腔相比較，對(duì)愈合無(wú)明顯差異。王剛等［6］報(bào)道，應(yīng)用0.05%的兩性霉素B沖洗術(shù)腔有利于抑制遺留在竇腔內(nèi)的真菌生長(zhǎng)繁殖，從而有利于術(shù)腔黏膜的恢復(fù)并降低復(fù)發(fā)率。Kuhn等［7］認(rèn)為局部應(yīng)用抗真菌藥液進(jìn)行沖洗，可作為手術(shù)的輔助治療，可能降低竇內(nèi)真菌抗原的數(shù)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。

本組病例術(shù)后以0.05%兩性霉素B沖洗液沖洗術(shù)腔，取得了較好的療效。兩性霉素B能對(duì)殘留在竇腔內(nèi)的真菌性分泌物起到有效稀釋軟化及抗真菌作用，使分泌物附著力減弱而易于排出，抑制局部變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，有利于黏膜的良性轉(zhuǎn)歸。NIFS術(shù)后可予0.05%兩性霉素B沖洗，無(wú)需口服抗真菌藥物。

3.4 NIFS的治療 以手術(shù)治療為首選。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)問(wèn)世之前，本病的治療以反復(fù)上頜竇沖洗，柯陸進(jìn)路上頜竇根治術(shù)，鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)治療為主，復(fù)發(fā)率為32%～100%［8］，不能真正解決發(fā)病的根本原因，遠(yuǎn)期療效很難保證，而鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)術(shù)后面部留有瘢痕。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可有效解決鼻部解剖異常，解決患側(cè)竇口受阻情況，矯正鼻中隔偏曲，切除鉤突、中鼻道息肉、篩泡，切除肥大或息肉樣變的部分中鼻甲。病變上頜竇口及蝶竇口應(yīng)盡量擴(kuò)大，上頜竇口開(kāi)放至直徑約1.5 cm×1.5 cm;盡量保留上頜竇下緣黏膜，以防上頜竇口縮小及有助于引流。多角度鼻內(nèi)鏡配合相關(guān)手術(shù)器械有助于竇腔內(nèi)病灶清理。術(shù)后反復(fù)用0.05%兩性霉素B和生理鹽水沖洗術(shù)腔及定期復(fù)查方能使真菌病變徹底清除，防止復(fù)發(fā)。

總之，鼻竇CT是早期診斷NIFS的有效方法;手術(shù)徹底清除竇內(nèi)病變組織，建立通暢的長(zhǎng)期引流通道是治療的關(guān)鍵。

［1］薛康，黃錄瓊，楊家駿.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(17):804-805.

［2］DeShazo RD，O Brie M，Chapin K，et al.Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma［J］.J Allergy Clin Immunol，1977，99(5):475-485.

［3］Molpeth JF，Rupp NT，Dolen WK，et al.Fungal sinusitis:an update［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，1996，76(3):128-139.

［4］黃元順.非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷與鑒別診斷［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(2):233-234.

［5］姜元芹，易志勇，鄭建華，等.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性上頜竇炎的臨床研究［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(6):995-997.

［6］王剛，李娜.兩性霉素B鼻腔沖洗在非侵襲性真菌性鼻竇炎術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2009，17(1):26-28.

［7］Kuhn FA，Javer AR.Allergic fungal rhinosinusitis:periopertive management，prevention of recurrence，and role of steroids and antifungal agents［J］.Otolargngol Clin North Am，2000，33(6):419-433.

［8］舒建春，許庚.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的療效［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2001，22(4):281-282.