郭志濤 薄連洪

(天津市寧河縣醫(yī)院骨一科 天津?qū)幒?301500)

踝部骨折為最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。雖然不伴有明顯踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的外踝骨折很常見，但這些骨折的開放復(fù)位指征仍有爭議。文獻報道［1］，腓骨骨折所能接受的最大移位范圍為0～5mm。對于大多數(shù)患者，根據(jù)其功能要求，可以接受2～3mm的移位。Yablon、Heller和Shouse等證實在雙踝骨折中距骨伴隨外踝移位，并強調(diào)在這類損傷中外踝骨折解剖復(fù)位非常重要。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求解剖或近解剖固定。此外踝部骨折常并發(fā)踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面比髖、膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面小，負(fù)擔(dān)的重量與活動卻很大，故易發(fā)生損傷［2］。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，為早期活動提供充分的穩(wěn)定性。2009年1月～2011年11月我科采用小切口解剖鋼板內(nèi)固定治療腓骨遠(yuǎn)端骨折48例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 48例腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，男32例，女16例;年齡18～71歲，平均44歲。致傷原因:扭傷20例，車禍23例，壓傷5例;按照踝關(guān)節(jié)骨折Lauge－Hansen分型［3］，旋后內(nèi)收型8例，旋后外旋型19例，旋前外展型21例。術(shù)前均攝患肢踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，并行CT掃描及三維重建。對開放性骨折爭取在6～8h內(nèi)手術(shù);閉合性骨折均在損傷后7d內(nèi)進行手術(shù)。使用的鋼板為鈦合金腓骨遠(yuǎn)端爪型支持鋼板。

1．2 手術(shù)方法 本組病例均由同一組手術(shù)醫(yī)師行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù):患者取仰臥位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，應(yīng)用氣囊止血帶。使用腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)直切口，逐層切口皮膚、皮下及深筋膜，暴露骨折端并復(fù)位。骨質(zhì)疏松患者骨折復(fù)位后，可予巾鉗夾持或2枚克氏針穿插過骨折線臨時固定，選用鋼板長度一般為4～6孔。鋼板可以通過進一步塑形以獲得對外踝的最佳貼服，可使用錘子將鉤爪打入腓骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)中。若骨折粉碎嚴(yán)重，可調(diào)整鋼板鉤爪位置對骨折遠(yuǎn)端形成環(huán)抱固定。術(shù)中注意糾正腓骨短縮、橫向移位、旋轉(zhuǎn)畸形，保持腓骨干與外踝軸線相交成向外10°～15°。在脛距關(guān)節(jié)面以上水平置入皮質(zhì)骨螺釘;在脛距關(guān)節(jié)面以下水平置入松質(zhì)骨螺釘。注意螺釘不可進入外踝與距骨之間的關(guān)節(jié)面。對于合并下脛腓分離的患者同時行下脛腓螺釘三皮質(zhì)固定(圖1，2)。術(shù)后患肢短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于功能位2～3周，術(shù)后3天行踝關(guān)節(jié)主、被動屈、伸鍛煉。6～8周后可拄拐逐漸負(fù)重行走。

1．3 效果評定 依據(jù)術(shù)后Mazur等［4］評分系統(tǒng)及患者疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑動能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)的活動范圍、X線片表現(xiàn)等指征進行療效綜合評定。優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

圖2 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后X線片

圖1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前X線片

2 結(jié)果

本組患者隨訪8～23個月，平均16個月。1例患者術(shù)后早期傷口出現(xiàn)輕度紅腫，經(jīng)積極抗感染治療及換藥后傷口愈合，余47例切口均正常愈合，無切口感染及皮瓣壞死。術(shù)后X線片示所有病例骨折均達解剖復(fù)位，無內(nèi)固定斷裂。所有骨折均愈合，未發(fā)生延遲愈合或不愈合。本組病例療效綜合評定:優(yōu)40例，占83．33%;良4例，占8．33%;可3例，占6．25%;差1例，占2．08%;優(yōu)良率為91．7%。

3 討論

踝穴關(guān)節(jié)的完整性依賴于外踝的正常長度以及在脛腓骨切跡中的精確位置和下脛腓聯(lián)合的完整性。Lloyd等［5］指出距骨外移1mm，脛骨與距骨的接觸面減少約40%并伴有平均壓力峰值的線性上升。Michelson［6］研究發(fā)現(xiàn)外踝短縮、外旋及外移可明顯增加距骨頂外側(cè)象限的壓力。而單位面積上應(yīng)力的增加會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。腓骨遠(yuǎn)端不僅與脛骨遠(yuǎn)端構(gòu)成下脛腓關(guān)節(jié)，同時與距骨構(gòu)成距腓關(guān)節(jié)，同時在其后下方有腓骨長短肌溝，在其末端有距腓前后韌帶、跟腓韌帶的起點，腓骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折不僅破壞了外踝的骨性結(jié)構(gòu)的完整，同時影響韌帶起止點的連續(xù)性，在術(shù)中判斷韌帶聯(lián)合的完整性很重要，可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉，如果向外側(cè)移位超過3～4mm，則需要固定韌帶聯(lián)合［1］。因此，腓骨遠(yuǎn)端骨折的解剖重建與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)極具相關(guān)性。外踝骨折的固定方式較多。常見的是復(fù)位后用克氏針、拉力螺釘、1/3管形鋼板進行固定治療?？耸厢樢子谒蓜油顺觯攭浩つw;單純拉力螺釘周定不夠堅強;1/3管形鋼板固定外踝骨折這種方法在臨床上取得不錯的效果［7］，而對于遠(yuǎn)端粉碎性或合并骨質(zhì)疏松的病例則有明顯缺陷，由于骨折遠(yuǎn)端較短，固定螺釘有限，并且擔(dān)心螺釘過長進入關(guān)節(jié)，大都選擇較短的螺釘或僅固定一側(cè)皮質(zhì)，固定強度大打折扣，難以進行早期的功能鍛煉。因此，常規(guī)的內(nèi)固定物對于腓骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折或合并骨質(zhì)疏松的患者是不適合的。因此，無法得到良好的治療效果。腓骨遠(yuǎn)端爪型支持鋼板遠(yuǎn)端按外踝解剖設(shè)計10°～15°的外翻，無需術(shù)中再塑形，使鋼板的遠(yuǎn)端更加貼服，避免對軟組織的刺激及反復(fù)塑形破壞鋼板的堅固性。腓骨遠(yuǎn)端爪型支持鋼板遠(yuǎn)端有5個均勻分布于鋼板邊緣的鉤爪，且鉤爪呈向心性分布，擊打入骨質(zhì)后可在骨折遠(yuǎn)端增加5個固定點，并起到限位作用。術(shù)中在遠(yuǎn)端骨折塊進行1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定的基礎(chǔ)上，5個小鉤爪對骨折塊進行環(huán)抱以明顯提高對遠(yuǎn)端骨折塊的把持力，加強固定的穩(wěn)定性。通過術(shù)中、術(shù)后對患肢踝關(guān)節(jié)的被動活動可見骨折固定的牢固程度明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)固定物，本組病例術(shù)后患者早期功能鍛煉，未出現(xiàn)骨折移位的現(xiàn)象。

總之，運用腓骨遠(yuǎn)端爪形支持鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單方便，能更好恢復(fù)外踝正常外翻角及長度等解剖結(jié)構(gòu)，并有效固定，為踝關(guān)節(jié)早期活動提供穩(wěn)定性，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

［1］ S．Terry Canale．下肢骨折．見:坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］．第11 版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009．2421

［2］ 張鐵良．踝關(guān)節(jié)骨折［J］．中華骨科雜志，2004，24(1):58

［3］ Alexandropoulos C，Tsourvakas S，Papachristos J，et al．Ankle fracture classification:an evaluation of three classification systems:Lauge－Hansen，A．O．a(chǎn)nd Broos － Bisschop［J］．Acta Orthop Belg，2010，76(4):521

［4］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis:long－term follow － up with gait analysis［J］．Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964

［5］ Lloyd J，Elsayed S，Hariharan K，et al．Revisiting the concept of talar shift in ankle fractures［J］．Foot Ankle Int，2006，27(10):793

［6］ Michelson JD．Ankle fractures resulting from rotational injures［J］．Am Acad Orthop surg，2003，11(6):403

［7］ Lamontagne J，Blachut PA，Broekhuyse HM，et a1．Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture:the antiglide technique versus lateral plate fixation［J］．J Orthop Trauma，2002，16(7):498