張?jiān)?蔣中平 汪志良

淺議全科教學(xué)查房在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房的應(yīng)用

張?jiān)?蔣中平 汪志良

目的探討全科教學(xué)查房在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房應(yīng)用給全科醫(yī)生帶來的影響。方法統(tǒng)計(jì)2010年10月1日至2011年3月1日本中心住院病房開展的教學(xué)查房，歸納總結(jié)全科教學(xué)查房的目標(biāo)、準(zhǔn)備、結(jié)構(gòu)、形式、內(nèi)容等，分析全科教學(xué)查房給本中心住院病房及全科醫(yī)生帶來的影響。結(jié)果通過全科教學(xué)查房，全科醫(yī)生在社區(qū)常見病處理、基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)、全科思維的建立、規(guī)范操作、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的把握等方面有了更深的體會和經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)患溝通等方面有了明顯的進(jìn)步。結(jié)論在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房開展全科教學(xué)查房對全科醫(yī)生在診療水平、臨床思維、溝通能力等方面有廣泛提升。

全科教學(xué)查房;應(yīng)用;社區(qū)

20世紀(jì)80年代后期，全科醫(yī)學(xué)作為一門新型學(xué)科傳入中國。1993年11月中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會成立，標(biāo)志著我國大陸全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生［1］。隨著新一輪醫(yī)改的到來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康守門人成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。對全科醫(yī)生的培訓(xùn)也顯得越來越迫切。在這樣的大背景下，全科教學(xué)查房對全科醫(yī)生的實(shí)際工作能力的培養(yǎng)、鍛煉、提升等方面有著不可替代的重要作用。本文嘗試以本社區(qū)病房2010年10月1日至2011年3月1日開展的教學(xué)查房為鍥入點(diǎn)，探討全科教學(xué)查房在全科醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)診指征等方面的把握所起到的作用。

1 一般資料

本病區(qū)一直堅(jiān)持教學(xué)查房制度，每1～2周由本病區(qū)有多年豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)理論扎實(shí)、副高級職稱以上帶教人員對本病區(qū)疑難、危重及常見典型病例進(jìn)行全科教學(xué)查房。2011年起邀請了三級醫(yī)院--復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科專家每1～2月參加本病區(qū)查房，對一些疑難、少見病例給予指導(dǎo)。2010年10月1日至2011年3月1日本病區(qū)共有全科教學(xué)查房案例18例，其中女11例，男7例，年齡在61～93歲之間。查房內(nèi)容及具體情況見下表1。

表1

2 方法

2.1 社區(qū)病房教學(xué)查房目標(biāo) 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是:以患者為中心，以問題為導(dǎo)向指導(dǎo)臨床思維，按照系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體的認(rèn)識問題，遵循辯證思維、邏輯思維的基本認(rèn)識規(guī)律，堅(jiān)持批判性思維［2］，每次查房圍繞該患者的具體疾病及其他實(shí)際情況，提出具體可行的解決方案(包括近期應(yīng)作的化驗(yàn)檢查，應(yīng)該隨訪觀察的指標(biāo)等)，做到有的放矢，指向明確，解決患者的具體問題。

2.2 參加查房人員及時(shí)間安排 要求本病區(qū)全體醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士)參加。1～2周1次。時(shí)間一般為周三上午。

2.3 查房地點(diǎn) 主持者在患者床旁聽取病史匯報(bào)，然后在病房床邊進(jìn)行體格檢查。最后回到醫(yī)生辦公室進(jìn)行總結(jié)和討論。

2.4 資料及工具準(zhǔn)備 準(zhǔn)備患者病例資料(如外院相關(guān)病史、化驗(yàn)單、X片、CT、MRI影像資料等)及所需聽診器、叩診錘等教學(xué)工具。

2.5 教學(xué)查房程序

2.5.1 匯報(bào)病史 結(jié)合全科醫(yī)學(xué)以家庭為單位的健康照顧的觀點(diǎn)［3］，在病史匯報(bào)中更注意關(guān)注家庭情況，包括家庭成員的疾病狀況、家庭成員之間的關(guān)系等。病史匯報(bào)結(jié)束后，帶教老師會做以下工作:①糾正下級醫(yī)師病史匯報(bào)中的錯誤，②根據(jù)匯報(bào)和記載的病情，親自詢問病史，進(jìn)行與診斷及鑒別診斷相關(guān)的病史補(bǔ)充。

2.5.2 體格檢查 病史匯報(bào)結(jié)束后，帶教老師在床邊進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，糾正下級醫(yī)師未做到或不規(guī)范的體格檢查。重點(diǎn)關(guān)注相應(yīng)疾病的陽性體征。對他們做到的重要陽性體征講明其在病程演進(jìn)中的作用。

2.5.3 病例總結(jié)和討論 床邊查房結(jié)束后，為保護(hù)患者隱私，參加者回到醫(yī)生辦公室對該病例進(jìn)行討論和總結(jié)。

2.5.4 整理結(jié)果 教學(xué)查房過程中有專人記錄，查房結(jié)束后進(jìn)行文字整理、備案。作為本病區(qū)教學(xué)案例的積累，供大家以后學(xué)習(xí)。

3 結(jié)果

3.1 全科教學(xué)查房注重多系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)是社區(qū)常見病 從表1可以看出，教學(xué)查房選取的教學(xué)案例多為社區(qū)常見病，如腦梗死恢復(fù)期、肺炎急性期、不完全性腸梗阻、老年癡呆、心律失常等，涉及多個(gè)系統(tǒng)，其中呼吸系統(tǒng)4例，消化系統(tǒng)6例，循環(huán)系統(tǒng)1例，神經(jīng)系統(tǒng)3例，代謝性疾病3例，多器官疾病1例。涉及知識面很廣。過去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)注重經(jīng)驗(yàn)積累，在基礎(chǔ)理論方面有所欠缺，全科教學(xué)查房在社區(qū)病房實(shí)施以來，查房者注重基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，對疾病的病因、發(fā)病機(jī)制等方面對病房醫(yī)生給予指導(dǎo)，鼓勵醫(yī)生查閱資料，研究最新進(jìn)展，使全科醫(yī)生在基礎(chǔ)理論方面得到了顯著提高。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患交流注意保護(hù)隱私 全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別之一在于，相較于專科醫(yī)療的“科學(xué)性”，全科醫(yī)療更注重“照顧性”，其最高價(jià)值既有科學(xué)性，又顧及服務(wù)對象的滿意度［4］。因此在查房過程中注重與患者及其家屬溝通，獲得患者的信任感，體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)。在詢問病史過程中，針對每一個(gè)不同的患者，對他的家庭情況，與家庭成員的關(guān)系等較之?？漆t(yī)療也更為關(guān)注，對于一些不良情緒及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。體格檢查結(jié)束后，查房人員會回到病房進(jìn)一步討論，體現(xiàn)了保護(hù)患者隱私的一面。

3.3 注重疾病的鑒別診斷拓展臨床思維 對于外院CT或MRI診斷“占位”，未行病理檢查明確具體疾病的患者，全科教學(xué)查房則注重于對這一類患者的鑒別診斷上，重點(diǎn)在于擴(kuò)展臨床思維，開闊視野，鍛煉解決實(shí)際問題的能力。

3.4 床旁體格檢查強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作 全科教學(xué)查房的病史匯報(bào)、體格檢查階段均在患者床旁進(jìn)行，帶教老師現(xiàn)場進(jìn)行規(guī)范操作，糾正首診醫(yī)生體檢過程中的不規(guī)范之處，讓參加者對該系統(tǒng)疾病的陽性體征有著直觀的印象和體會，從而加深認(rèn)識。這一點(diǎn)顯得尤為重要。

3.5 把握轉(zhuǎn)診指征積累治療經(jīng)驗(yàn) 對于一些少見、疑難、病情復(fù)雜的患者，全科教學(xué)查房則注重于經(jīng)驗(yàn)積累、把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)上。如一例間質(zhì)性肺纖維化患者，反復(fù)肺部感染，激素治療效果不確定，同時(shí)罹患高血壓、心臟病、糖尿病、糜爛性胃炎、骨質(zhì)疏松等多種疾病，治療上存在相互矛盾之處，經(jīng)教學(xué)查房指導(dǎo)后大家對激素應(yīng)用的用法、用量、何時(shí)應(yīng)用、何時(shí)調(diào)整、什么情況下應(yīng)轉(zhuǎn)診等問題有了新的認(rèn)識和把握。

3.6 關(guān)注家庭情況 強(qiáng)調(diào)人性化照顧 全科教學(xué)查房除了疾病本身外更關(guān)注患者及其家人的需求，結(jié)合病例具體特點(diǎn)，抓住主要問題，分析病因，提出對策。如1例不完全性腸梗阻患者，X片示結(jié)腸擴(kuò)張明顯，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，經(jīng)禁食、胃腸減壓、通便、營養(yǎng)支持治療效果不佳，建議家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，但患者有精神分裂癥病史40余年，無生活自理能力，家中1妹因照顧生病的母親無法顧及該患者，教學(xué)查房后未轉(zhuǎn)診該患者，而是在取得家屬同意后繼續(xù)在本院積極治療，患者經(jīng)積極治療后轉(zhuǎn)危為安。

4 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房以老年病、慢性病為主，涉及多個(gè)系統(tǒng)、多種疾病，需要全科醫(yī)生對這些疾病有著廣泛的知識儲備及豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。全科教學(xué)查房遵循“以患者為中心，以問題為導(dǎo)向”，注重解決患者實(shí)際問題。在病房樹立“終身學(xué)習(xí)”理念，立足社區(qū)，注重“人性化 可及性”［5］照顧，利用社區(qū)可及的化驗(yàn)、檢查條件，隨訪病情變化，積累治療經(jīng)驗(yàn)，把握轉(zhuǎn)診指征，在查房過程中強(qiáng)調(diào)全科思維，注重規(guī)范操作、與患者交流溝通、保護(hù)患者隱私，提高了診療經(jīng)驗(yàn)、溝通能力。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科教學(xué)查房過程中，尚存在一些不足之處，如基礎(chǔ)設(shè)施不足導(dǎo)致查房時(shí)所依據(jù)的檢查化驗(yàn)手段跟不上、教學(xué)查房過程中帶教人員與參加者互動不足、全科醫(yī)生主動參與積極性不高、診療基本技能有待加強(qiáng)等。在全科醫(yī)療被廣泛認(rèn)為是基層醫(yī)療的最佳模式的同時(shí)，我們只有不斷探索和完善全科教學(xué)模式，采取加強(qiáng)基本技能培訓(xùn)(如開展胸片、心電圖讀片培訓(xùn)、正確閱讀和使用藥品說明書、培訓(xùn)化驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇和化驗(yàn)結(jié)果的正確分析［6］)、逐步完善帶教人員梯隊(duì)建設(shè)培養(yǎng)制度等一系列措施來提高教學(xué)效果，逐步探索出一條全新的有效的社區(qū)全科教學(xué)之路［7］。全科醫(yī)生作為“發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)的承擔(dān)者”［8］任重而道遠(yuǎn)。

［1］ 楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.人民衛(wèi)生出版社，2010，7．

［2］ 陶紅，王以新，張衡，等.糖尿病教學(xué)查房中全科醫(yī)學(xué)循證方法的應(yīng)用.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(1):84．

［3］ 楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.人民衛(wèi)生出版社，2010，72．

［4］ 楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.人民衛(wèi)生出版社，2010，21．

［5］ 楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論.第3版.人民衛(wèi)生出版社，2010:12-16．

［6］ 劉向紅.社區(qū)全科醫(yī)生最需要的教學(xué)與培訓(xùn).中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(1A):25．

［7］ 郝永紅，馮海涼.社區(qū)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐與思考.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(1A):12．

［8］ 傅建平.社區(qū)醫(yī)療保健中全科醫(yī)生作用的探討.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(2):780．

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