陳淼嵐 周瑞仁 唐小曼 何敏琪

地佐辛復合丙泊酚在無痛電子胃鏡中的應用觀察

陳淼嵐 周瑞仁 唐小曼 何敏琪

目的觀察地佐辛復合丙泊酚在無痛電子胃鏡檢查中的臨床效果、安全性與蘇醒質量。方法選擇80例行電子胃鏡檢查的患者(80例檢查均由同一內鏡醫(yī)師操作)，隨機分為D組和F組，每組40例。D組為地佐辛復合丙泊酚，F(xiàn)組為芬太尼復合丙泊酚。D組患者靜脈注射地佐辛0.05 mg/kg，F(xiàn)組患者靜脈注射芬太尼0.001 mg/kg，之后兩組患者均靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，以0.5 ml/s的速度靜脈推注，直至睫毛反射消失后停止推注，開始胃鏡檢查。記錄兩組患者用藥前、電子胃鏡置入時、用藥后2 min、電子胃鏡退出時、蘇醒時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR);記錄術中丙泊酚的總量、停藥后喚醒時間、定向力恢復時間、離院時間等;觀察患者鎮(zhèn)痛效果及不良反應。結果兩組患者注藥2 min后的MAP、HR和SpO2較注藥前顯著下降(P＜0.05)，另F組的SpO2顯著低于D組(P＜0.05)。兩組間丙泊酚用量及蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);D組定向力恢復時間和離院時間明顯短于F組(P＜0.01)。鎮(zhèn)痛效果D組比F組略強，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組之間不良反應比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論地佐辛復合丙泊酚在電子胃鏡檢查中鎮(zhèn)痛效果良好，并且呼吸抑制明顯減少，患者定向力恢復更快，蘇醒質量更高。

地佐辛;丙泊酚;無痛電子胃鏡

短效靜脈麻醉藥丙泊酚具有較強的鎮(zhèn)靜、催眠作用，蘇醒迅速而完全，但鎮(zhèn)痛作用弱，并產(chǎn)生劑量依賴性的呼吸和循環(huán)抑制［1］?？蓱糜陂T診短小且對鎮(zhèn)痛要求不高的手術及檢查。目前在無痛電子胃鏡檢查的靜脈全麻中，與丙泊酚配伍最廣泛的是芬太尼。芬太尼雖然鎮(zhèn)痛效果強，但其具有明顯的呼吸抑制，影響通氣，丙泊酚本身也會抑制呼吸循環(huán)系統(tǒng)，二者的不良反應有協(xié)同作用，聯(lián)合應用時有較大的風險性。本研究擬觀察地佐辛復合丙泊酚在無痛電子胃鏡檢查中的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級無嚴重心肺肝腎疾病、無藥物過敏史的行電子胃鏡檢查患者80例。年齡25～50歲，男46例，女34例;隨機分為D、F兩組，每組40例(80例檢查均由同一內鏡醫(yī)師操作)。D組為地佐辛復合丙泊酚，F(xiàn)組為芬太尼復合丙泊酚。兩組患者性別、年齡、體重等差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

1.2 方法 檢查前所有患者術前都行心電圖檢查，常規(guī)禁食，無術前藥，入室后開放上肢靜脈，鼻導管給氧，予心電監(jiān)護(美國產(chǎn)太空1050多功能監(jiān)測儀)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)以及呼吸頻率(RR)。D組患者靜脈注射地佐辛0.05 mg/kg，F(xiàn)組患者靜脈注射芬太尼0.001 mg/kg，之后兩組患者均靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/ kg，以0.5 ml/s的速度靜脈推注，待患者進入睡眠狀態(tài)且睫毛反射消失后停止推注，胃鏡醫(yī)師可以置入電子胃鏡。術中當患者體動時追加異丙酚0.5 mg/kg。若SpO2低于90%并持續(xù)10 s鐘時，視為呼吸抑制，給予緊閉面罩輔助通氣。

1.3 監(jiān)測指標

1.3.1 分別記錄兩組患者用藥前(T0)、電子胃鏡置入時(T1)、注藥后2 min(T2)及電子胃鏡退出時(T3)、蘇醒時(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。

1.3.2 記錄兩組患者術中丙泊酚的總量、停止用藥后至喚醒時間(呼之睜眼的時間)、定向力恢復時間(最后1次給藥至患者能準確說出自己的姓名、出生日期和準確指鼻動作時間);離院時間(從蘇醒至MPADSS［2］評分為9分的時間)，MPADSS評分見表2。

表1 患者性別、年齡、體重比較(±s，n=40)

表1 患者性別、年齡、體重比較(±s，n=40)

組別 性別男女年齡 體重D 22 18 38.6±8.9 59.7±10.2 F 24 16 34.9±9.2 60.5±10.9

表2 修正的麻醉后離院評分系統(tǒng)MPADSS

1.3.3 觀察患者的鎮(zhèn)痛效果:采用0～Ⅲ級評價:0級完全無痛，檢查過程中安靜無體動;Ⅰ級有效果但有輕微體動;Ⅱ級有效果但體動較明顯;Ⅲ級無效，患者感疼痛，有明顯吞咽、咳嗽、體動等。蘇醒后采取VAS(視覺模擬)評分評定檢查的疼痛程度:0～3分為無痛或輕微疼痛;4～7分為中度疼痛;8～10分為重度疼痛。

1.3.4 記錄患者的不良反應 檢查中呼吸抑制及檢查后發(fā)生惡心、嘔吐的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，組內比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉前后MAP、HR、SPO2、RR的比較。兩組術前MAP、 HR、SPO2、RR比較無統(tǒng)計學差異。與T0比較，兩組T1時間點的MAP、HR、SPO2、RR有顯著下降(P＜0.05)。T1時間點F組的SPO2顯著低于D組(P＜0.05)。T2、T3、T4時間點兩組MAP、HR、SPO2、RR相比差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組MAP、HR、SPO2、RR的變化(±s，n=40)

表3 兩組MAP、HR、SPO2、RR的變化(±s，n=40)

9.2±11.1 F 103.8±12.8 84.8±11.9 90.7±11.4 98.8±12.7 101.1±10.8 HR(次/分) D 88.5±7.2 72.6±8.8 74.9±10.1 84.5±7.7 85.8±6.9 F 86.9±6.8 74.4±9.1 75.6±11.3 85.5±9.9 84.4±7.7 SPO2(%) D 99.5±0.9 96.3±3.3 98.9±1.1 99.4±0.9 99.4±0.9 F 99.4±0.9 92.5±5.6 98.6±1.2 99.4±1.2 99.1±0.6呼吸頻率(RR) D 14.6±1.1 11.4±2.1 13.3±2.0 14.4±1.9 14.7±1.4 F 14.4±1.2 8.6±3.5 11.0±3.2 12.9±2.6 14.5±1.8 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg) D 106.7±11.2 86.5±13.2 91.6±10.6 99.5±10.7 9監(jiān)測指標 組別

2.2 兩組患者丙泊酚的總量、停藥后的喚醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義。F組定向力恢復時間、離院時間與D組患者比較均延長，差異有顯著性(P＜0.01)。見表4。

2.3 鎮(zhèn)痛及不良反應 兩組患者檢查過程中鎮(zhèn)痛效果均良好，鎮(zhèn)痛效果D組比F組略強，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，清醒后自訴無疼痛感覺、VAS評分均為0。D組發(fā)生呼吸抑制1例，無惡心嘔吐;F組呼吸抑制7例，惡心嘔吐3例;兩組不良反應的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表5)。

表4 兩組丙泊酚用量、喚醒時間、定向力恢復時間、離院時間的比較(±s，n=40)

表4 兩組丙泊酚用量、喚醒時間、定向力恢復時間、離院時間的比較(±s，n=40)

組別 丙泊酚用量(mg) 喚醒時間(min) 定向力恢復時間(min) 離院時間(min) D 126.6±10.7 5.7±0.6 7.6±1.4 34.9±7.4 F 133.4±11.5 5.9±1.7 14.9±1.6 49.1±7.7

表5 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果及蘇醒后不良反應(±s，n=40)

表5 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果及蘇醒后不良反應(±s，n=40)

組別不良反應0級 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 檢查中呼吸抑制 蘇醒后惡心、麻醉鎮(zhèn)痛效果嘔吐D 39100 1 0 36310 7 3 F

3 討論

為消除患者恐懼心理，減少胃鏡中引起的不適感，近年來臨床上已廣泛開展無痛胃鏡技術，目前常用的芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉是當前比較普遍的靜脈麻醉方法。丙泊酚起效迅速、經(jīng)過平穩(wěn)、作用時間短、在體內消除快、蘇醒迅速而完全，故單次注射適合于麻醉誘導及短小手術操作的麻醉鎮(zhèn)靜，但由于其缺乏鎮(zhèn)痛作用，當單獨用于靜脈麻醉時為抑制檢查過程中出現(xiàn)的肢體活動等反應，所需劑量較大，最明顯的不良反應是呼吸與循環(huán)抑制［2］，而芬太尼克服了丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點，同時減少了丙泊酚的用量［3，4］。并且芬太尼具有一定的呼吸抑制、頭暈嗜睡等不良反應，可導致胸壁僵直，尤其是和丙泊酚配伍時，往往有更加明顯的血壓下降和呼吸抑制［5］。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的 μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛減少惡心嘔吐的發(fā)生率，對δ受體幾乎無活性，臨床上很少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮不適感，有耐受性好，藥物依賴性極低的特點［6］。它能緩解術后疼痛，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當，成癮性小。地佐辛的藥代動力學表明，5 min內靜注10 mg，平均終末半衰期為2.4 h(1.2～7.4 h)平均分布體積為10.1 L/kg(4.7～20.1 L/kg)，平均全身清除率為3.3 L/(kg·h)［1.7～7.2 L/(kg ·h)］［7］。由于地佐辛靜脈注射2～3 min后血漿濃度即可達到高峰，作用持續(xù)3～6 h，能迅速起到鎮(zhèn)痛效果。從而避免了丙泊酚短時間內大劑量使用的情況，本研究觀察結果顯示，地佐辛組恢復時間、離院時間與芬太尼組患者比較均延長，這可能與地佐辛減輕了丙泊酚對心血管的負性肌力、負性傳導和對外周血管的直接擴張作用，而且地佐辛本身無明顯的循環(huán)抑制，與丙泊酚的不良反應無協(xié)同作用，從而減少血壓下降、心率減慢等不良反應，同時也縮短了患者的復蘇時間。而且對呼吸、循環(huán)幾乎無影響，提示地佐辛在滿足鎮(zhèn)痛的同時并沒有中樞抑制作用，因此不影響患者的清醒時間，因而更有利于無痛胃鏡麻醉。

同時，因為地佐辛不產(chǎn)生典型的 μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率。已經(jīng)有文獻報道，地佐辛靜脈應用，患者惡心嘔吐、頭痛頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及錐體外系癥狀等不良反應的發(fā)生率明顯低于芬太尼［8］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，地佐辛沒有發(fā)生惡心嘔吐，芬太尼組發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐的機率較高，芬太尼引起惡心、嘔吐的原因可能刺激第四腦室釋放5-羥色胺3(5-HT3)，進而興奮延腦嘔吐中樞引起惡心嘔吐［9］。而麻醉手術本身亦可導致惡心嘔吐(發(fā)生率為60～70%)［10］。因此，與芬太尼比較，地佐辛特別適合作為胃鏡檢查的鎮(zhèn)痛用藥。

綜上所述，本研究認為靜脈注射地佐辛0.05 mg/kg復合丙泊酚用于無痛胃鏡的麻醉，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應少，患者定向力恢復更快，蘇醒質量更高，值得在臨床推廣使用。

［1］莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學．第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:483．

［2］李彥文，歐陽文.瑞芬太尼輔助背景音樂用于人工流產(chǎn)術的觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生．2008，24(4):507-508．

［3］錢耀亮，陳金生，黃喬東，等.三聯(lián)藥無痛腸鏡檢查和治療中的應用.中國醫(yī)院藥學雜志，2006，26:435-437．

［4］王建民，陳猛，溫立勇，等.丙泊酚、咪唑安定與芬太尼復合麻醉在結腸鏡檢查中的臨床觀察．牡丹江醫(yī)學院學報，2006，27: 25-28．

［5］鄭周鵬，柳子明，范雯，等.布托啡諾與芬太尼聯(lián)用丙泊酚在無痛腸鏡檢查中的應用比較．上海醫(yī)學，2010，33:346-348．

［6］O'Brien，John.J，et al.Dezocine:A preliminary Review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties，and Therapeutic Efficacy.Drugs，1989，38(2):226-248．

［7］張詠梅，趙衛(wèi)兵，吳嘉賓.地佐辛復合芬太尼及丙泊酚應用于無痛人流術的臨床研究．重慶醫(yī)科大學學報，2011，36(7): 888-890．

［8］岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較．中國疼痛醫(yī)學雜志，2010，16(4):255-266．

［9］Bunce KT，Tyers MB.The role of 5-HT in postoperative nausea and vomiting．Br J Anaesth，1992，69(7):60-62．

［10］張秀華，黃宇光，趙熙，等.氟哌啶與樞復寧減少術后病人自控鎮(zhèn)痛治療中惡心嘔吐的臨床研究.病人自控鎮(zhèn)痛-臨床研究與應用近況(北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科編)，1997:48-59．

530000南寧市第一人民醫(yī)院麻醉科