朱麗華 溫均筠

利福平注射液經(jīng)纖維支氣管鏡治療支氣管結(jié)核療效觀察

朱麗華 溫均筠

目的探討常規(guī)全身抗結(jié)核治療聯(lián)合利福平經(jīng)纖支鏡注射介入治療支氣管結(jié)核的療效。方法對80例支氣管結(jié)核分別行纖維支氣管鏡注入利福平注射液，異煙肼+阿米卡星，單純口服抗結(jié)核藥物3組治療結(jié)果進(jìn)行對比分析。結(jié)果經(jīng)纖支鏡注射利福平介入治療支氣管結(jié)核，較纖維支氣管鏡注入異煙肼+阿米卡星和單純口服抗結(jié)核藥物有顯著差異。結(jié)論通過纖維支氣管鏡于病灶處注入利福平注射液治療支氣管結(jié)核起效快、效果佳、不良反應(yīng)少，對減少支氣管狹窄、肺不張、毀損肺的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量有積極的意義。

利福平;支氣管結(jié)核

支氣管結(jié)核(EBTB)臨床上并不少見，但通常在早期胸片及普通CT難以診斷，檢出率低，所以一旦發(fā)現(xiàn)時(shí)病情遷延時(shí)間較長，支氣管狹窄和肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著纖維支氣管鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，支氣管結(jié)核的診斷率明顯提高。單純用抗結(jié)核藥物化療效果欠佳，對炎性浸潤型尚可，但是對潰瘍壞死型和肉芽增殖型支氣管結(jié)核，無明顯療效。在常規(guī)全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡行利福平局部注射治療，可取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2010年12月在本院住院的經(jīng)纖支鏡等檢查而確診的80例EBTB患者。男27例，女53例，男∶女=1∶2，年齡13～70歲，平均41.5歲。臨床癥狀依次為咳嗽、咳痰72例，發(fā)熱盜汗48例，氣短23例，咯血19例，胸痛11例，聲音嘶啞7例，痰菌陽性48例，X線胸片或CT檢查合并肺不張者24例。纖支鏡下分型［1］。炎性浸潤型48例(60%)，潰瘍壞死型16例(20%)，肉芽增殖型9例(11.3%)，瘢痕狹窄型 6例(70.5%)，管壁軟化型 1例(1.3%)。痰菌陰性的患者均經(jīng)活檢提示為干酪壞死及結(jié)核性肉芽腫而證實(shí)為結(jié)核病。

1.2 分組 在向患者講明經(jīng)纖支鏡介入治療的目的和風(fēng)險(xiǎn)后，根據(jù)患者的意愿將患者分為3組。同意內(nèi)鏡治療者為治療組，使用利福平注射液介入治療者為治療Ⅰ組，人數(shù)40人，其中痰菌陽性29例，肺不張14例，使用阿米卡星+異煙肼內(nèi)鏡治療組為治療Ⅱ組，人數(shù)22例，其中痰菌陽性11例，肺不張7例，不同意內(nèi)鏡治療者為對照組，人數(shù)18例，其中痰菌陽性8例，肺不張3例。3組年齡、性別、病情、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 結(jié)果

2.1 近期觀察3組患者在治療后原有咳嗽、咳痰、氣短、咯血、胸痛等不適癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。痰結(jié)核菌2個(gè)月陰轉(zhuǎn)率分別為 100%(29/29)、90.9%(10/11)、50%(5/8)，詳見表1。

2.2 療程結(jié)束后，治療Ⅰ組、纖支鏡下病變較治療Ⅱ組和對照組明顯改善。總好轉(zhuǎn)率分別為95.8%(46/48)、77.3%(17/22)、55.6%(10/18)，詳見表 2。

2.3 3組療程結(jié)束后總有效率分別為100%(48/48)、86.4%(19/22)、66.7%(12/18)，詳見表 3。

表1 3組治療方案痰菌陰轉(zhuǎn)情況(例，%)

表3 3組治療總有效率比較(例，%)

由表3可見，治療Ⅰ組的顯效率、總有效率均高于治療Ⅱ組，而治療Ⅱ組的顯效率、總有效率均高于對照組。3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療Ⅰ組治療前后在胸部X線、痰菌及纖支鏡檢查等改善方面比較具有顯著性差異，治療組(Ⅰ+Ⅱ)治療期間未出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，僅引起支氣管黏膜少量出血5例，給予腎上腺素、生理鹽水沖洗后出血停止。

第l療程結(jié)束后，3組患者均繼續(xù)抗結(jié)核治療。治療Ⅱ組及對照組治療無效共9例患者中，有6例患者自愿選擇經(jīng)纖支鏡注射利福平注射液介入治療，第2療程治療后均取得了較滿意的療效。3組患者按常規(guī)化療方案化療12個(gè)月結(jié)束療程后，對照組仍見有2例患者治療效果較差，均為年齡大，并發(fā)癥多，病程較長患者，復(fù)查胸片見肺不張陰影較治療前無明顯變化，復(fù)查纖支鏡見支氣管口完全堵塞，形成毀損肺。數(shù)據(jù)顯示:經(jīng)纖支鏡注射利福平注射液介入治療較纖維支氣管鏡注入異煙肼+阿米卡星和直接口服化療藥物有顯著差異。不良反應(yīng)明顯較小。

3 討論

支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層和外層的結(jié)核病。活動(dòng)性肺結(jié)核中大約10% ～40%伴有EBTB。主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為好發(fā)部位。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分枝桿菌直接植入支氣管黏膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管黏膜;結(jié)核分枝桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管黏膜下層，然后累及黏膜層。EBTB起病緩慢，癥狀多樣、缺乏特異性，預(yù)后差。，從前EBTB的治療與肺結(jié)核治療相同。目前，霧化吸人抗結(jié)核藥物也已廣泛用于EBTB輔助治療，應(yīng)用價(jià)值得到肯定，但僅靠全身用藥和霧化吸入抗結(jié)核藥物難以取得較佳療效，尤其是對潰瘍壞死型和肉芽增殖型EBTB合并肺不張的患者，單純?nèi)砘熜Ч?，療程長，療程以12～18個(gè)月為宜［2］。容易產(chǎn)生氣管和支氣管狹窄。纖支鏡是目前治療EBTB的較好途徑。它一方面可鉗夾，刷，吸清除了病變黏膜的干酪壞死組織、纖維素、膿苔等，減輕了組織水腫、充血，通暢了堵塞的支氣管。使不張的肺組織及早復(fù)張，肺功能改善，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)也隨之改善。另一方面，EBTB病變的周圍纖維組織增生，血管明顯減少，局部用藥的優(yōu)點(diǎn)在于能將強(qiáng)力的抗結(jié)核藥物直接注入病灶內(nèi)，使局部藥物達(dá)到高濃度，對病灶內(nèi)結(jié)核菌直到直接的殺滅作用［3］?？朔巳碛盟?，藥物很難到達(dá)支氣管黏膜，病變部位的藥物濃度低的缺點(diǎn)。能使堵塞的支氣管及早復(fù)通，促進(jìn)病灶吸收，防止瘢痕狹窄形成，同時(shí)氣道復(fù)通能改善肺部病變的引流有利于全身治療。

以往多年來本院治療支氣管結(jié)核采用經(jīng)纖支鏡局部異煙肼+阿米卡星注射治療，也取得了良好的效果。近年來我們采用利福平注射液經(jīng)纖支鏡局部注射治療支氣管結(jié)核，在痰菌陰轉(zhuǎn)、支氣管黏膜病變吸收、肺復(fù)張等方面療效明顯優(yōu)于注射異煙肼+阿米卡星，更優(yōu)于單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療。

利福平注射液，其化學(xué)名為:3-［［4-甲基-1-哌嗪基)亞氨基］甲基］-利福霉素，為紅色或暗紅色澄明液體?？梢种泼舾屑?xì)胞中DNA依賴的RNA聚合酶活性，已證明，在治療濃度利福平對細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌活性，對腦膜炎球菌，流血嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，表皮鏈球菌，肺炎軍團(tuán)菌均有抗菌作用。通過臨床結(jié)核患者痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，支氣管結(jié)核在結(jié)核桿菌感染的同時(shí)有多種細(xì)菌感染。而異煙肼雖然也為結(jié)核的殺菌藥物，但只對結(jié)核桿菌有效，特異性強(qiáng)，無法同時(shí)對其他細(xì)菌產(chǎn)生作用。所以治療效果差于利福平。臨床證明，通過纖維支氣管鏡于病灶處直接注入利福平注射液治療支氣管結(jié)核并肺不張，能減少毀損肺的產(chǎn)生，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］ 唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2011:1．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南結(jié)核病分冊.人民衛(wèi)生出版社，2005:13．

［3］ 唐神結(jié)，肖和平.肺結(jié)核的介入治療.中國防癆雜志，2003，25(2):113．

The treatment efficacy of Rifampicin injection by bronchoscopy from patients with bronchial tuberculosis

ZHU Li-hua，WEN Jun-jun．Xinzhan Tuberculosis Hospital of Jilin City，Jilin 132506，China

ObjectiveThe aim of this study was to investigate the treatment efficacy of conventional systemic anti-tuberculosis therapy with rifampicin and combine with interventional treatment of rifampicin injection by bronchoscopy from patients with bronchial tuberculosis．MethodsComparative analysis of three group about injection of rifampicin，isoniazid，amikacin respectively by bronchoscopy and Simple oral anti-TB drugs from patients with bronchial tuberculosis(n=80)ResultsInterventional treatment of rifampicin injection by bronchoscopy was found significantly more frequently in patients with bronchial tuberculosis than isoniazid，amikacin and simple oral anti-TB drugs.ConclusionUsing bronchoscope，rifampicin can be directly inject into lesions of bronchial tuberculosis．It was rapid onset，good effect，less adverse reactions and can be reduce bronchial stenosis，atelectasis and the incidence of lung damage and maybe a positive meaning to improve the quality of life of patients with tuberculosis

Rifampicin;Bronchial tuberculosis

132506吉林市新站結(jié)核病醫(yī)院

1.3 治療方法 對照組按常規(guī)化療方案(2 hRZE/10 hER)。治療組在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上，每周1次應(yīng)用日本Olympus纖支鏡進(jìn)行檢查治療，術(shù)前用藥、局部麻醉及操作步驟均按纖支鏡檢查常規(guī)進(jìn)行，觀察到病變部位后，用活檢鉗盡量鉗除并吸出病變壞死組織碎片及膿性分泌物，并用生理鹽水沖洗干凈，治療Ⅰ組將利福平注射液0.15 g用生理鹽水溶解為5 ml，用纖支鏡配套的注射針沿病灶邊緣注射;治療Ⅱ組，用異煙肼(H)0.2 g、阿米卡星0.2 g用生理鹽水溶解為5 ml，沿病社邊緣注射。2個(gè)月為1療程，治療1療程后判定療效。

1.4 療程判定標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后均行胸部X線、痰菌及纖支鏡檢查，觀察對比療效:①顯效:臨床癥狀明顯緩解，肺不張陰影消失，痰抗酸桿菌涂片鏡檢連續(xù)2次陰性，支氣管內(nèi)膜病變明顯好轉(zhuǎn)，纖支鏡見管腔完全通暢。②有效:臨床癥狀緩解，肺不張陰影大部分消失，痰菌涂片鏡檢較治療前好轉(zhuǎn)，支氣管內(nèi)膜病變好轉(zhuǎn)，纖支鏡見管腔及開口明顯擴(kuò)大。③無效:肺不張陰影、痰抗酸桿菌涂片鏡檢、纖支鏡見支氣管內(nèi)膜病變較治療前無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。