鄧孫林 王忠 黎銳波 盤毅輝 李偉 金萬亮 郭建業(yè)

腹腔鏡下直視與B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿剌取石治療腎結(jié)石的療效比較

鄧孫林 王忠 黎銳波 盤毅輝 李偉 金萬亮 郭建業(yè)

目的比較腹腔鏡下直視與B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿剌取石治療腎結(jié)石的臨床效果及并發(fā)癥。方法將61例需行經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)治療的腎結(jié)石患者隨機分為觀察組31例和對照組30例，觀察組采用腹腔鏡下直視經(jīng)皮腎穿刺取石，對照組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺取石。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組(P＜0.05)，但手術(shù)時間及住院時間則長于對照組(P＜0.05)，觀察組一次穿刺成功率和結(jié)石手術(shù)取凈率均高于對照組，但兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。兩組術(shù)后繼發(fā)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥比較也無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡下直視經(jīng)皮腎穿剌取石治療腎結(jié)石是一種直觀、安全、有效的方法，值得臨床進一步觀察。

腎結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);超聲定位;腹腔鏡

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已取代開放手術(shù)成為治療腎結(jié)石的首選方法，其最關(guān)鍵的步驟是皮腎通道的建立［1］。雖有B超、X線等作為引導(dǎo)，但腎穿剌時仍有一定的盲目性和穿刺過程中的不可直視性，易出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥［2，3］。本研究將61例腎結(jié)石患者分別采用腹腔鏡下直視經(jīng)皮腎穿刺取石和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿剌取石，探討兩種不同方法的臨床效果及安全性，為臨床治療腎結(jié)石提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 61例為2011年1月至2012年5月在本院住院需行PCNL取石的腎結(jié)石患者，隨機分為觀察組31例和對照組30例，觀察組采用鏡下直視經(jīng)皮腎穿刺取石，對照組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺取石。其中，觀察組男18例，女13例，年齡20～65歲，平均43.6歲，結(jié)石直徑18～43 mm，平均28.7 mm，腎集合系統(tǒng)分離18～44 mm，平均29.4 mm，行體外碎石3例;對照組男16例，女14例，年齡22～64歲，平均44.2歲，結(jié)石直徑20～44 mm，平均28.3 mm，腎集合系統(tǒng)分離20～42 mm，平均28.9 mm，行體外碎石2例。所有患者均行IVP、腎功能、B超或螺旋CT等相關(guān)檢查。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 器械 選用四維彩色超聲診斷儀;奧林巴斯腹腔鏡，8/ 9.8F奧林巴斯輸尿管硬鏡;ELE型杭州好克氣壓彈道碎石機;18 g腎穿剌針，張家港沙工F8-F18微創(chuàng)擴張引流套件，F(xiàn)3.5斑馬導(dǎo)絲。

1.3 手術(shù)方法 ①觀察組:氣管插管麻醉，健側(cè)臥位，抬高腰部。腋中線髂棘上2橫指處橫切口約2 cm，鈍性分離進入腹膜后間隙，手指將腹膜向內(nèi)側(cè)推開，置入自制氣囊，注氣500 ml擴充腹膜后腔后即取出。在手指的引導(dǎo)下，于腋后線12肋下及髂前上棘前內(nèi)上方2橫指處分別置入5 mm Trocar和10 mm Trocar。氣腹壓力12～15 mm Hg。切開Gerota筋膜，分離腎脂肪囊，顯露腎臟。用18 g腎穿剌針，于11肋間或12肋下和腋后線與肩胛線之間穿剌，在腹腔鏡監(jiān)視下穿剌腎臟，經(jīng)腎段間無血管區(qū)或根據(jù)術(shù)前CT檢查確定的目標(biāo)腎盞部位進入腎臟，此時注意進入腎臟的深度，拔出針芯有尿液流出

后，確認(rèn)穿剌針進入腎集合系統(tǒng)，插入斑馬導(dǎo)絲，并在腹腔鏡監(jiān)視下擴張建立皮腎通道，從F8遞增擴張至F18。留置F18的塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。以8/9.8F輸尿管硬鏡經(jīng)通道進入腎集合系統(tǒng)，在高壓灌注泵沖洗下，以氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎并取出。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管，2～4周后拔除。于10 mm Trocar處置腎周引流管，2～3 d后拔出。皮膚穿剌處留置F16或F18腎造瘺管，術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB或CT，如結(jié)石取凈，3～5 d后拔除腎造瘺管。有殘余結(jié)石者，可考慮再次經(jīng)瘺取石或以后行體外沖擊波碎石(ESWL)術(shù)。②對照組:逆行輸尿管置管后，將患者置于側(cè)臥位或斜仰臥位。將超聲儀的探頭外套用無菌塑料保護膜，以絡(luò)合碘作為超聲介質(zhì)，超聲探頭緊貼第12肋緣下皮膚縱切掃查腎臟及周臟器，定位結(jié)石所在的腎盞，同時由助手經(jīng)輸尿管注水，使腎盂人工積水或已有積水加重以便于穿剌。于11肋間或12肋下和腋后線與肩胛線之間選擇合適的穿剌點，在超聲引導(dǎo)下用18 g腎穿剌針穿剌結(jié)石所在的積水腎盞。撥除針芯有尿液流出后確認(rèn)穿剌針進入腎集合系統(tǒng)。穿剌成功后插入斑馬導(dǎo)絲，建立皮腎通道。按上法行氣壓彈道碎石取石。術(shù)后其他處理同觀察組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)資料比較 觀察組31例均一次穿剌成功，其中5例行多點穿剌處理多發(fā)復(fù)雜性腎結(jié)石均成功。對照組30例中26例一次穿剌成功;3例穿剌位置不當(dāng)出血較多，視野不清，其中1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，2例改二期手術(shù);1例在操作中導(dǎo)絲滑脫導(dǎo)致再次穿剌失敗，而改開放手術(shù)。觀察組手術(shù)時間90～200 min，平均(115±33)min;對照組手術(shù)時間70～160 min，平均(96±27)min。前者大于后者，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組(P＜0.05)，但住院時間則長于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為3.2%，無大出血或鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組除3例出血較多(血色素下降＞40 g/L)外，其他并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，包括胸膜損傷致氣胸1例。觀察組31例中，29例一次取凈，2例術(shù)后結(jié)石殘留，加用ESWL治愈;對照組30例中，23例一次取凈，5例術(shù)后結(jié)石殘留，2例需二期手術(shù)，2例改其他方法，3例加用ESWL治愈。兩組均無需輸血。兩組術(shù)后繼發(fā)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥比較均無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組相關(guān)資料比較(±s，例)

表1 兩組相關(guān)資料比較(±s，例)

組別 例數(shù) 一次穿刺成功手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)結(jié)石手術(shù)取凈住院時間(d)觀察組31 31 115±33 83±25 29 7.2±1.8對照組 30 26 96±27 102±29 23 6.4±0.9 t/χ2值 2.515 2.457 2.744 2.243 2.184 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

腎結(jié)石可造成患者疼痛、血尿、梗阻和感染等，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括急性腎衰竭(在孤立腎或雙腎結(jié)石突然發(fā)生完全性梗阻時)、嚴(yán)重的感染、尿膿毒癥以及長期梗阻引起的慢性腎衰竭。因此，腎結(jié)石需要積極治療，以免產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前對腎結(jié)石的治療方法有:藥物治療、溶石治療、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)［4］。目前復(fù)雜性腎結(jié)石的治療仍是一個十分棘手的問題，傳統(tǒng)的開放手術(shù)損傷大，存在出血多、殘留結(jié)石率、再生結(jié)石率高及反復(fù)感染等問題［5］。單用ESWL治療復(fù)雜性結(jié)石，因結(jié)石大難以擊碎，擊碎后容易引起“石街”而加重感染或腎積水，影響腎功能，有報道結(jié)石排凈率僅為50%［6］。

PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已取代開放手術(shù)成為治療腎結(jié)石的首選方法，其最關(guān)鍵的步驟是皮腎通道的建立［1，7］。常用的定位方式有C臂X線機、B超、CT等，X線引導(dǎo)在國外最為常用，但患者及術(shù)者均有放射性損傷，國內(nèi)多采用超聲引導(dǎo)［1］。B超引導(dǎo)操作簡便，并可提供穿剌腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系、腎臟皮質(zhì)的厚度、穿剌路線通過的組織結(jié)構(gòu)等［8］。但采用B超定位需要術(shù)者熟悉B超圖像，具備一定的超聲知識，對技術(shù)要求高;另外，過于肥胖或消瘦者，皮膚到腎盂腎盞的距離發(fā)生變化，不易掌握，穿剌成功后，擴張通道容易過淺或過深;且由于腎臟本身的炎癥、水腫及結(jié)石密度的變化，容易造成B超識別結(jié)石失誤［1］。李勇等［2］認(rèn)為，雖有B超等作引導(dǎo)，但腎穿剌還是具有一定盲目性和穿剌過程中的不可直視性，易出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是大出血，后果嚴(yán)重，處理較復(fù)雜，設(shè)備條件要求也較高，應(yīng)引起重視。李遜等［3，9］研究表明，經(jīng)皮腎穿剌碎石、取石的并發(fā)癥是大出血，同時也是危及生命的原因，應(yīng)引起重視。發(fā)生出血原因可能與腎臟穿剌位置不當(dāng)、腎通路擴張不當(dāng)、穿剌針或擴張器剌入過深、腎實質(zhì)撕裂、鉗夾取石損傷或擴張通道過多及患者合并動脈硬化等有關(guān)［2，10-12］。同時，PCNL也可能造成患者其他器官的損傷，尤其是腸道［13，14］。本研究30例行B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿剌取石術(shù)中，26例一次穿剌成功;3例穿剌位置不當(dāng)出血較多(血色素下降＞40 g/L)，術(shù)中視野不清，其中1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，2例改二期手術(shù);另1例在操作中導(dǎo)絲滑脫導(dǎo)致再次穿剌失敗，而改開放手術(shù)。除3例出血較多外，其他并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，包括胸膜損傷致氣胸1例。

Wong［15］等推薦經(jīng)腹途徑腹腔鏡輔助下行PCNL處理盞頸口狹窄的腎盞結(jié)石，手術(shù)效果良好。本觀察組采取經(jīng)后腹腔途徑在腹腔鏡的監(jiān)視下(即鏡下直視)行腎穿剌及腎通道的擴張，建立皮腎通道。結(jié)果顯示，觀察組31例均一次穿剌成功，5例行多點穿剌處理多發(fā)復(fù)雜性腎結(jié)石均成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為采取鏡下直視經(jīng)皮腎穿剌行PCNL有以下優(yōu)點:①穿剌準(zhǔn)確，避免了誤入胸腔和腎大血管、下腔靜脈、腸道等重要臟器的損傷，減少出血和并發(fā)癥。②術(shù)中可以觸及腎皮質(zhì)厚度或積水明顯的腎臟，選擇最佳穿剌位置，一次性取凈結(jié)石。③可以反復(fù)穿剌，多點穿剌，適用于多發(fā)復(fù)雜性腎結(jié)石、腎盞內(nèi)結(jié)石。④穿剌成功后，擴張通道時可在直視下擴張腎皮質(zhì)，不會因為肥胖或消瘦等因素，皮膚到腎盂腎盞的距離發(fā)生變化時，造成過淺或過深。但是，鏡下直視經(jīng)皮腎穿剌取石較B超引導(dǎo)手術(shù)操作復(fù)雜，費時較長。而隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的廣泛開展，近期手術(shù)操作時間在不斷縮短。本研究觀察組一次穿刺成功率和結(jié)石手術(shù)取凈率均高于對照組，但兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)，兩組術(shù)后繼發(fā)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥比較也無顯著性差異(P＞0.05)，可能與觀察例數(shù)不夠多有關(guān)。

由此可見，鏡下直視經(jīng)皮腎穿剌取石治療腎結(jié)石是一種直觀、安全、有效的方法，值得臨床進一步觀察。

［1］楊文增，郭景陽，等.經(jīng)皮腎鏡通道建立的臨床研究．臨床泌尿外科雜，2011，26(2):87．

［2］李勇，劉忠元，王三富，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)癥．湘南學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，9(1):39-40．

［3］李龍，彭敦莽，張志國，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿剌碎石取石術(shù)并發(fā)癥．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，7(48):102-103．

［4］熊鴻輝，陳鵬飛，陳鶴皋，等.開放性手術(shù)治療腎結(jié)石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿取石的療效比較．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，4(18): 1120-1122．

［5］石磊，高振利，姜仁慧，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石的并發(fā)癥防治［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2007，1 (2):76-80．

［6］Zanetti G，Seveso M.Extracopored shock wave Lithotripay．Atch Ital Urol Androl，1996，68(3):263-276．

［7］梅驊，陳凌武.泌尿外科手術(shù)學(xué)．第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:745-826．

［8］朵永福，龍啟，張勇科，等.經(jīng)皮腎微造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2008，2 (2):121-122．

［9］李遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療上尿路結(jié)石．泌尿外科雜志，2003，18(9):516-518．

［10］黃國標(biāo)，李杰賢，林宇峰，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血12例臨床分析．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，5(6):33-35．

［11］王宇雄，李遜，吳開俊，等.經(jīng)皮腎穿剌取石術(shù)并發(fā)大出血的分析及對策．臨床泌尿外科雜志，2006，21:96-97．

［12］El-Nall AIL Shokeir Apt，El-Assmy AM，et al.Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy study of risk factors．Urelogy，2006，67:937-941．

［13］李曉剛，陳曉峰，曹國燦，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)腸道損傷的預(yù)防及處理．中國內(nèi)鏡雜志，2010，12(16):1324-1346．

［14］曾國華，桂志明.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)結(jié)腸損傷的處理與預(yù)防．臨床泌尿外科雜志，2008，23(11):824-825．

［15］Wong C，Zimmerman RA.Laparoscopy-assisted transperitoneal percutaneous nephrolithotomy for renal caliceal diverticular calculi．J Endourol，2005，19:608-613．

Comparative study on the effects of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultra- sound for the treatment of kidney calculi

DENG Sun-lin，WANG Zhong，LI Rui-bo，PAN Yi-hui，LI Wei， JIN Wan-liang，GUO Jian-ye.Department of Surgery No.3，Zhongtang Hospital of Dongguan City，Dongguan 523220，China

ObjectiveTo compare the efficacy and complications of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultrasound for the treatment of kidney calculi.Methods61 patients with kidney calculi were divided randomly into observation group(n=31)and control group(n=30)，receiving treatment of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultrasound respectively．ResultsThe intraoperative blood loss in observation group were smaller than the control(P＜0.05)，but the operation time and hospitalization time in observation group were longer than the control(both P＜0.05).The successful rate of channels were established and the stone free rate in observation group were higher than the control，but there were no statistical significances between both groups(both P＞0.05).There were no statistical significance of post-operation complications between both groups(P＞0.05).ConclusionPercutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy for kidney calculi is direct vision，safe and effective，and deserve to be observed further in clinic．

kidney calculi;percutaneous nephrolithotomy;ultrasound localization;laparoscopy

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技項目(項目編號: 201110515000384)

523220廣東省東莞市中堂醫(yī)院外三科(鄧孫林 黎銳波 盤毅輝 李偉 金萬亮 郭建業(yè));廣東藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科(王忠)