袁記

新生兒術(shù)中麻醉方式轉(zhuǎn)換時血流動力學變化的研究

袁記

目的探討新生兒術(shù)中麻醉方式轉(zhuǎn)換時血流動力學的穩(wěn)定性。方法回顧性分析11例新生兒術(shù)中采用的麻醉方法和術(shù)中血流動力學變化。結(jié)果硬膜外(骶管)麻醉轉(zhuǎn)換為淺全麻過程中血流動力學穩(wěn)定。結(jié)論術(shù)中硬膜外(骶管)麻醉轉(zhuǎn)換為淺全麻是安全可行的。

新生兒;麻醉;血流動力學

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例，男7例，女4例，年齡2～24 d，平均14.7 d，體重2.3～4.8 kg。ASA I-Ⅲ級，腹股溝疝并部分小腸壞死5例，腸旋轉(zhuǎn)不良2例，膽道閉鎖2例，肛門閉鎖(高位)2例。手術(shù)時間100～160 min。

1.2 麻醉方法 術(shù)前6 h禁食配方奶，4 h禁母乳，2 h禁水;均經(jīng)吸氧、胃腸減壓、液體治療并采取保溫措施。所有患兒均行氣管插管，麻醉誘導為r-羥丁酸鈉60～80 mg/kg，1%丁卡因表面麻醉后行氣管插管，保留自主呼吸，接改良T形管;然后行硬膜外(L2～3或L3～4)或骶管穿刺，回抽無血和腦脊液，注入0.25～0.5%利多卡因和0.15～0.25%羅哌卡因混合液，利多卡因6-8 mg/kg，羅哌卡因1～2 mg/kg。術(shù)中出現(xiàn)疼痛等情況時，將硬膜外(骶管)麻醉轉(zhuǎn)化為淺全麻，接小兒呼吸機給予低濃度(1%～2%)七氟醚維持麻醉效果。

1.3 監(jiān)測指標 監(jiān)測患兒生命體征，記錄麻醉方式改變前5 min、吸入麻醉時、改變后5 min和術(shù)畢各時間點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。

2 結(jié)果

11例術(shù)中轉(zhuǎn)換為七氟醚吸入全麻的患兒在麻醉方式改變后心率稍有增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術(shù)中心率保持穩(wěn)定，平均動脈壓和血氧飽和度無明顯變化。(見表)

表1 11例患兒改變麻醉方法前后血流動力學變化

3 討論

由于新生兒臟器結(jié)構(gòu)和功能尚未發(fā)育成熟，而行手術(shù)患兒常合并較嚴重的并發(fā)癥，對麻醉耐受差，風險極大。誤吸、缺氧、CO2蓄積在麻醉過程中需要特別重視，因此大部分麻醉醫(yī)師傾向于氣管插管全麻;然而新生兒呼吸中樞和呼吸器官未發(fā)育成熟，肺泡表面活性物質(zhì)較少，肺泡表面張力增加，易并發(fā)肺氣腫及肺間質(zhì)水腫;如果機械通氣設置不當，可導致壓力性容量性肺損傷以及氧中毒，嚴重時出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，甚至危及生命。而新生兒骶裂孔到蛛網(wǎng)膜下間隙比成人更平直，骶管麻醉可以滿足整個腹部手術(shù)的需要［1］，但由于缺乏呼吸道的管理，誤吸發(fā)生的機率很大，對缺氧和CO2蓄積的處理也很被動，單應用硬膜外麻醉風險也很大。本研究將硬膜外(骶管)麻醉和淺全麻聯(lián)合起來，在硬膜外(骶管)麻醉不能滿足手術(shù)需要時轉(zhuǎn)換為淺全麻，充分利用了氣管插管對誤吸等并發(fā)癥的預防，又避免了全麻大劑量藥物對呼吸中樞和呼吸系統(tǒng)的影響。

目前，應用于小兒麻醉的方法均有自身的優(yōu)缺點，不論是采用全憑吸入還是靜脈全麻抑或靜吸復合全麻均有麻醉藥物蓄積，心肺功能受損的風險，特別是新生兒，重要臟器的儲備功能很低，極易導致嚴重并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征。而硬膜外(骶管)麻醉時，新生兒只能行單次用藥麻醉，作用時間有限，對于復雜手術(shù)不能滿足臨床需要。本研究11例患兒術(shù)中出現(xiàn)麻醉變淺后，接小兒呼吸機行七氟醚吸入麻醉，順利完成手術(shù)?；純涸谛形肼樽砗笮穆噬杂性黾樱g(shù)中一直保持穩(wěn)定，考慮與七氟醚降低心肌收縮力致每搏輸出量減少有關。和硬膜外麻醉時血流動力學相比沒有明顯差異，實現(xiàn)了平穩(wěn)過渡。劉海蓉等［2］在比較了靜吸復合全麻和硬膜外(骶管)聯(lián)合淺全麻后得出:兩種麻醉方法均能達到滿意的麻醉效果。張斌等［3］認為低體重新生兒腹部手術(shù)麻醉應首選骶管阻滯，有合并癥者可選骶管阻滯聯(lián)合淺全麻。本研究認為小兒呼吸道分泌物較多，常常在非完全空腹下手術(shù)，誤吸的風險極大，因此不論手術(shù)的大小和時間的長短，均需行氣管插管以加強呼吸道管理。麻醉作用主要依靠硬膜外(骶管)麻醉，必要時接用吸入麻醉，這樣既可以滿足所有手術(shù)的需要，又能減少麻醉藥物的用量，大大降低麻醉并發(fā)癥，為新生兒提供安全有效的麻醉方法。

［1］張建敏，陳麗麗.低體重新生兒麻醉指南.麻醉與監(jiān)護論壇，2009，16(6):305-307．

［2］劉海蓉，馬旭波，李海林.兩種麻醉方法在低體重新生兒腹部手術(shù)中的應用.中華麻醉學雜志，2005，25(2):144-145．

［3］張斌，郎淑惠.三種不同麻醉方法在低體重新生兒腹部手術(shù)中的應用.寧夏醫(yī)學雜志，2010，32(12):1180-1181．

473000 河南南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院麻醉科