王玉梅 楊蓉蓉 田 蓉

?

可調(diào)鈉透析糖尿病腎病24例

王玉梅 楊蓉蓉 田 蓉

（甘肅省蘭州石化總醫(yī)院腎內(nèi)科，蘭州 730060）

糖尿病腎??；可調(diào)鈉透析；中醫(yī)病因

目前透析的糖尿病腎病患者多伴有心血管并發(fā)癥，常常引起血流動力學的不穩(wěn)定，造成血液透析時低血壓及對血液透析的不耐受。而可調(diào)鈉透析技術已逐漸被認識并常規(guī)使用[1]，在控制透析不耐受方面的有效性已逐漸顯現(xiàn)。我們對24例糖尿病腎病透析患者使用可調(diào)鈉透析，在預防低血壓及血液透析的不耐受性方面起到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 24例透析室發(fā)生低血壓的患者，其中男15例，女9例，平均年齡（56±14）歲。均伴有冠心病，糖尿病心肌病及糖尿病周圍血管病變。透析時間5～96個月，每日尿量＜100ml/d。

1.2 透析方法 透析機使用Grambro95S.透析器為聚酰胺膜，面積為1.4m，均使用碳酸氫鈉透析液，透析時間為每次4.0h，每周3次?？烧{(diào)鈉透析時透析液的鈉濃度在整個透析期從開始的150mmol/L逐。漸到結(jié)束前30min降至138mmol/。透析期間患者均未使用過升壓藥或降壓藥，未對透析超濾量進行有意干預，血流量200～230ml/min。

1.3 分組 采取隨機交叉對照試驗，所有參加實驗的患者隨機分為2組，1組（12例）先采用標準鈉透析，透析液Na濃度在整個透析期維持138mmol/L，透析10周隨后采用可調(diào)鈉透析，透析液鈉濃度采用機器內(nèi)置曲線模式，線性變化的形式，在整個透析期從開始的150 mmol/L逐漸到結(jié)束前30min降至138mmol/L，透析10周。另1組（12例）先采用可調(diào)鈉透析，透析10周，隨后采用標準鈉透析，透析10周。在這期間每個患者的其他條件完全相同。每例患者每種模式各透析30次，共1440例次。

1.4 透析低血壓的診斷標準 與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg（1mmHg=0.133KPa）或收縮壓降至90mmHg以下[2]。

1.5 評價方法 比較標準透析與可調(diào)鈉透析，低血壓的發(fā)生率，透析間期體重的獲得，平均血壓和心率，透析前后鈉濃度及尿素氮、肌酐。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用2檢驗進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié)果

采用標準鈉透析720例次中發(fā)生低血壓224次，發(fā)生率31.11%；采用可調(diào)鈉720例次中發(fā)生低血壓98次，發(fā)生率13.61%。2檢驗2種方法透析時低血壓發(fā)生率差異有顯著性（＜0.01），結(jié)果見表1。

表1 2種方法透析時低血壓發(fā)生率

3 討論

糖尿病腎病可歸屬于中醫(yī)古籍中消渴繼發(fā)之水腫、尿濁、虛勞、關格、癃閉、溺毒等病證范疇?！妒備洝吩唬骸跋什【?，腎氣受損，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”?！蹲C治要訣》中載有：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！边@些古籍為研究糖尿病腎病提供了理論依據(jù)。糖尿病腎病是一個本虛標實之證，其病機主要是糖尿病日久導致臟腑氣血陰陽不足，尤以肺、脾、腎三臟為主，關及心、肝、肺、胃[3]。

糖尿病腎病導致的透析患者在繼發(fā)性腎病引起的透析患者中位居首位，這群患者常常伴有較多的心血管并發(fā)癥，血流動力學不穩(wěn)定，而透析時低血壓是最常見的表現(xiàn)之一[4]。透析時低血壓的另一個重要原因是血漿滲透壓下降，標準鈉透析血漿滲透壓大幅度下降，導致細胞外液的滲透性梯度差，水分從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙和細胞內(nèi)，引起血容量減少，糖尿病時對血漿滲透壓下降的應變能力差，自主神經(jīng)功能失調(diào)，血管調(diào)節(jié)功能下降，更容易出現(xiàn)低血壓[5]。

血液透析療法是利用半透膜原理，將血液與透析液引進透析器，在透析膜的兩側(cè)呈反方向流動，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度和滲透壓梯度，通過擴散、對流、吸附清除毒素。而可調(diào)鈉透析即在開始時用高鈉濃度的透析液（150mmol/L），在透析過程中定時定量穩(wěn)步減少鈉離子的濃度，在結(jié)束時減至（138mmol/L）。在肌酐、尿素氮被清除的同時，鈉離子的濃度也穩(wěn)步下降，兩者相互彌補，對于患者血漿滲透壓的恒定、血管再充盈和血壓的維持起到了很好的穩(wěn)定作用，降低了透析低血壓的發(fā)生率，減輕了透析低血壓患者的痛苦和患者的畏懼心理，從而提高了透析質(zhì)量，可調(diào)鈉透析亦是安全的，其安全性集中表現(xiàn)在血鈉濃度和透析前后血漿滲透壓是否在安全范圍內(nèi)變化，因此只要正確選擇起點和終點的透析液鈉的濃度，血鈉也會在安全的范圍內(nèi)變動。

可調(diào)鈉透析是透析鈉濃度在透析期間根據(jù)治療目的來加以調(diào)節(jié)，通過合理調(diào)節(jié)血鈉，能維持透析是血鈉的高水平，透析血鈉濃度恢復透析前水平，到達透析結(jié)束時未達到血漿鈉濃度平衡，不增加患者的鈉負荷，避免高鈉的不良作用[6]。研究表明，可調(diào)鈉透析對透析過程中較高的血鈉水平有如下作用：提高血漿晶體滲透壓；改善血容量再充盈；促進細胞內(nèi)水分向細胞外轉(zhuǎn)移；補充細胞外液；對透析脫水過程中維持血容量起到了積極作用，并且減少透析時血流動力學的不穩(wěn)定，這對糖尿病患者尤其有意義[7]。

本資料亦證明可調(diào)鈉透析中平均血壓，透析后平均血壓均有提高且波動小，心率有明顯下降，低血壓發(fā)生率明顯下降。有利于維持糖尿病腎病患者更穩(wěn)定的心血管功能，更好的耐受透析治療?？傊?，采用可調(diào)鈉透析是一種安全、可靠、行之有效的改善透析低血壓患者透析質(zhì)量的方法，尤其是對心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的糖尿病患者更適宜。其療效是可取的，值得采用和進一步探索。

[1] Coil L, La Hanna, Dalnastvi V, et al. Evidence of profiled hemodialysis efficacy in the treatment of intradialytic hypotension[J]. Int.J Artif Organs, 1998,21:398

[2] 葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994: 629.

[3] 朱勣,吳祎,王怡.糖尿病腎病中醫(yī)證型及其相關因素的多元分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(1):18-20.

[4] Di Filippo S, cort M, Audruli S, et al. Optimization of sodium removal inpcured dialysis by single pool sodium and conductivity kinetic models[J].Blood piurif,1997,15:34.

[5] Coil L, Bonomin H, La Manna G, et al. Clinical use of profiled hemodialysis[J].Artif organs,2002,25:701.

[6] Ursino M, Coil, La Manna G, et al. Asimple mathmaetical model of in tradalytic sodium kinetics:”invivo” validation daring hemodialysis with cnstard on variable sodium[J]. Int J Artif Organs,1996,119:393.

[7] 婁探奇,彭暉,陳珠江.可變鈉與標準透析對血壓及鈉活性的影響[J].中國危重急救醫(yī)學,2001,13:45-47.

（本文校對：蘇玲 收稿日期：2012-02-05）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.019

1672-2779（2012）-06-0028-02