朱二苓

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

中醫(yī)對病的證候的認(rèn)識是動態(tài)的，但目前對從建國以來不同年代的動態(tài)變化角度進(jìn)行研究尚缺乏重視。本文采用理論與文獻(xiàn)計量相結(jié)合的研究方法，對建國以來不同年代滑胎(包括習(xí)慣性流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，下同)的證候認(rèn)識以及相關(guān)的主要證候構(gòu)成進(jìn)行比較研究，并初步分析了證候認(rèn)識動態(tài)變化的影響因素，以期從新的角度加深對該疾病證候本質(zhì)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 資料收集

中國知識資源總庫(CNKI舊版)和中國中醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(TCMARS):以主題詞“滑胎”、“數(shù)墮胎”、“屢孕屢墮”、“習(xí)慣性流產(chǎn)”和“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”分別檢索1950年至2009年文獻(xiàn)。由于1950～1979年(含1979年)期間期刊論文較少，所以在中國中醫(yī)科學(xué)院圖書館、北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館和國家圖書館數(shù)據(jù)庫中，以“婦科”、“婦產(chǎn)科”、“產(chǎn)科”、“女科”為查詢詞檢索書籍(內(nèi)部資料)作為補充。

1.2 資料處理

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)運用中醫(yī)理論辨證治療、護(hù)理滑胎的文獻(xiàn);(2)綜述性文獻(xiàn)，依據(jù)其參考文獻(xiàn)查找原文作為目標(biāo)文獻(xiàn);(3)對于一稿兩投的文獻(xiàn)以及同一年代中同一作者(或課題組)觀點相同的文獻(xiàn)，僅收錄其中發(fā)表較早的1篇。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)將滑胎和先兆流產(chǎn)合為一個總體的文獻(xiàn);(2)僅針對個案或部分病例的文獻(xiàn);(3)僅分期辨治、未明確滑胎總的辨證或治則的文獻(xiàn);(4)無明確辨證或治則的文獻(xiàn);(5)只論及某一證型而不涉及其他證型的文獻(xiàn);(6)在某一基礎(chǔ)方之下施以辨證論治，但未知并無法從治則推導(dǎo)出基礎(chǔ)方所針對證候的文獻(xiàn);(7)科普性質(zhì)文獻(xiàn);(8)僅針對滑胎西醫(yī)某一分型文獻(xiàn)的單獨處理。

1.3 研究方法

1.3.1 證候提取 (1)根據(jù)文獻(xiàn)對滑胎總體的辨證提取證候;(2)如文獻(xiàn)未對滑胎總體明確辨證，則根據(jù)其治則反推證候;(3)如文獻(xiàn)的辨證與治則不完全一致，以辨證為主;(4)只計主證和次證，兼證不計;(5)屬于“沖任不固”、“沖任不調(diào)”名稱規(guī)范范圍的證候(或治則，下同)，如辨為滑胎的惟一證候或列在滑胎各證候之首則納入，否則不計(對上述沖任證候有2種看法，一種是認(rèn)為其病理本質(zhì)責(zé)之沖任，治療上方藥針對的是沖任。持此觀點的人較少。另一種是認(rèn)為其病理本質(zhì)責(zé)之其他臟腑，治療上方藥針對的是其他臟腑。此觀點占優(yōu)勢);(6)根據(jù)上下文理解證候。

1.3.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理 在文獻(xiàn)整理中，由于各醫(yī)家對滑胎的同一證候描述不一，故本文對證候名稱進(jìn)行規(guī)范，復(fù)合證候進(jìn)行拆分。復(fù)合證候拆分為單個證候:為減少由于證候組合而增加的證候數(shù)量，便于對滑胎證候認(rèn)識規(guī)律的揭示，對規(guī)范后及按原文獻(xiàn)保留的復(fù)合證候拆分為單個證候。

證候名稱規(guī)范化按照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》(GB/T16751.2-1997)［1］。對該標(biāo)準(zhǔn)中沒有的證候名稱再按照高等院校五版統(tǒng)編教材《中醫(yī)診斷學(xué)》［2］規(guī)范。對上述2種標(biāo)準(zhǔn)中沒有的證候按原文獻(xiàn)保留。按原文獻(xiàn)保留的證候也將內(nèi)涵基本一致者統(tǒng)一(規(guī)范)為同一名稱。

1.3.3 證候計量方法 (1)每篇文章中所有證候總計10分;(2)文章中辨證不分主次者，以總分10分平均除以證候數(shù)目為各證得分;(3)每篇文章中證候有權(quán)重區(qū)別者，前一權(quán)重級別每個證候計分為后一權(quán)重級別每個證候計分的1.5倍。如“李廣文，以中西醫(yī)結(jié)合的觀點探討滑胎的辨證施治，山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1979，(1):13-15”文，第一權(quán)重級別的證候為“腎虛”計4.74分，第二權(quán)重級別的證候為“氣血兩虛”計3.16分，第三權(quán)重級別的證候為“血熱”計2.10分;(4)復(fù)合證候者，拆分后的證候平分原證候在文章中的計分。

1.3.4 證候合并 各原文獻(xiàn)的證候經(jīng)上述預(yù)處理和計量后，證候數(shù)量眾多，難以分析。故研究時將不同年代的證候各自進(jìn)行合并處理，并按定性優(yōu)先和定位優(yōu)先2種情況進(jìn)行。

1.3.5 6個年代總和后各證候所占的百分比在證候合并的基礎(chǔ)上，按定性優(yōu)先和定位優(yōu)先2種情況，將各證候在6個年代計分所占的百分比各自相加，成為各證候在6個年代總和后的計分。將該計分除以600分，為各證候在6個年代總和后的計分所占的百分比。

2 結(jié)果與討論

2.1 研究結(jié)果

2.1.1 不同年代各證候計分的百分比及其動態(tài)變化(按定性優(yōu)先和定位優(yōu)先2種情況)。

2.1.2 6個年代總和后各證候所占的百分比(按定性優(yōu)先和定位優(yōu)先6種情況)。

2.1.3 20世紀(jì)90年代后，滑胎西醫(yī)分型的證候，不同年代各證候的計分及其動態(tài)變化。

2.2 建國以來6個年代總和后滑胎的主要證候構(gòu)成

2.2.1 按降序排列、6個年代總和后累積50%左右計分的百分比證候構(gòu)成 定性優(yōu)先情況下:氣虛、腎虛;定位優(yōu)先情況下:腎虛、脾虛。

2.2.2 建國以來6個年代總和后主要證候構(gòu)成規(guī)律 從主要證候構(gòu)成中各定性證候的比重看，主要是屬于氣血辨證的氣虛。從主要證候構(gòu)成中各定位證候的比重看，主要是腎虛、脾虛。

2.3 建國以來不同年代中醫(yī)對滑胎證候認(rèn)識的動態(tài)變化

圖1、2顯示，建國以來不同年代中醫(yī)對滑胎證候認(rèn)識的動態(tài)變化規(guī)律如下:(1)無定位意義的“氣虛”類證候(包括氣虛證、元氣虛證、氣脈虧損證，其中“元氣虛證”、“氣脈虧損證”比重很小)，從20世紀(jì)50年代到20世紀(jì)70年代下降了約15個百分點，70年代后則基本穩(wěn)定;(2)無定位意義的“血虛”類證候(包括血虛證、血虛內(nèi)熱證、精血虧虛證，其中血虛內(nèi)熱證、精血虧虛證比重很小)，從20世紀(jì)50年代到20世紀(jì)70年代下降了約15個百分點，70年代后則基本穩(wěn)定;(3)無定位意義的“氣虛”類證候和無定位意義的“血虛”類證候在6個年代的變化曲線相關(guān)性較強(qiáng)。這可能是因為“氣血兩虛證”較多;(4)“腎虛”類證候(主要包括腎虛證;腎氣虛證;腎氣不固證)從20世紀(jì)50年代到20世紀(jì)80年代上升了約40個百分點，80年代后則基本穩(wěn)定;(5)“脾虛”類證候(主要包括脾虛證;脾氣虛證;脾氣不固證)從20世紀(jì)50年代到20世紀(jì)60年代上升了約12個百分點，60年代后則基本穩(wěn)定。

圖1 定性優(yōu)先不同年代累積95%計分的證候百分比動態(tài)變化圖(1)(僅示其定性證候部分)

圖2 定位優(yōu)先不同年代累積95%計分的證候百分比動態(tài)變化圖(1)(注:僅示其定位證候部分)

2.4 建國以來不同年代中醫(yī)對滑胎證候認(rèn)識動態(tài)變化的影響因素分析

2.4.1 20世紀(jì)50年代60年代滑胎的氣血虛弱病機(jī)較受重視 1958年《婦科病中醫(yī)治療法》［3］:“小產(chǎn)總屬氣血虛弱，胎元不固。蓋氣虛則提攝不固，血弱則灌溉不周，多致小產(chǎn)。況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，腰疼則墮，不可不防。又屢孕屢墮者，名曰滑胎，亦氣血兩虛所致?！?/p>

2.4.2 20世紀(jì)70年代后滑胎的“腎虛”類病機(jī)較受重視。

1974年羅元愷［4］:“中醫(yī)對婦產(chǎn)科病的致病機(jī)理，雖有在氣、在血、屬脾、屬肝、屬腎之分，但根據(jù)腎氣的盛衰而導(dǎo)致天癸的至和竭與月經(jīng)的有無的論述及臨床體會，其最根本的原因還是在于腎，在于腎陰腎陽的偏盛偏虛而失卻平衡協(xié)調(diào)的作用?！?/p>

1988年李廣文［5］:習(xí)慣性流產(chǎn)，腎虛是其主要病因。因為腎為生胎之元，腎虛則胎元不固。古方中的千金保孕丸和良方杜仲丸，均只有杜仲和川斷2味益腎藥組成，療效良好。筆者多年來用加味壽胎丸(經(jīng)驗方)治療各型滑胎，療效滿意。

2.4.3 建國以來滑胎的“腎虛”類證候(主要包括腎虛證、腎氣虛證、腎氣不固證)所占比重不斷增加，可能有以下原因:①中醫(yī)臨床實踐的積累。2000年齊津麗［6］:“近年來，中醫(yī)對此病(習(xí)慣性流產(chǎn))認(rèn)識逐漸趨于一致，責(zé)之腎虛，重視補腎使臨床療效不斷提高?！雹谥嗅t(yī)通過臨床實踐積累對滑胎證候理論認(rèn)識的進(jìn)步。1994年楊津生［7］指出:“祖國醫(yī)學(xué)的‘腎’為人體最重要的部分，稱為先天，然推其原始，亦與他藏并重，各司人體若干重要作用。由于腎之作用特殊，通過臨床實踐，理論逐步發(fā)展，使‘腎’的地位迥出他藏之上，而有統(tǒng)宰生命的概念?！雹叟c20世紀(jì)50～60年代起中西醫(yī)結(jié)合“腎本質(zhì)”、“腎主生殖”研究的逐步開展有關(guān)。

張文閣言［8］:“自從有的學(xué)者開展了對‘腎’的實驗研究，闡述了中醫(yī)的‘腎’與西醫(yī)內(nèi)分泌的密切關(guān)系，并廣為醫(yī)學(xué)界所接受，加之其他臟腑與內(nèi)分泌的關(guān)系鮮為人們所研究，其實驗研究起步晚，所以一時間凡屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)婦科疾患，中醫(yī)多從腎虛論治?！?/p>

2.5 建國以來6個年代總和后滑胎的主要證候構(gòu)成與20世紀(jì)90年代、21世紀(jì)前10年滑胎的主要證候構(gòu)成比較

如上，兩者有明顯不同，這也說明了從動態(tài)角度進(jìn)行病證相關(guān)性研究，有利于更全面、準(zhǔn)確地把握中醫(yī)對病的證候認(rèn)識。

2.6 滑胎西醫(yī)分型的證候，在證候合并的基礎(chǔ)上，不同年代各證候的計分及其動態(tài)變化

20世紀(jì)90年代后，主要由于西醫(yī)對病因認(rèn)識的發(fā)展，部分研究針對滑胎的西醫(yī)分型進(jìn)行辨治。其中，濕熱、血瘀、陰虛等以往不常見的證候占有重要位置，而有些分型占滑胎病例的比例較大。所以，這類研究對今后滑胎證候認(rèn)識的影響值得關(guān)注。

2.7 意義

中醫(yī)對病的證候認(rèn)識的動態(tài)性不僅在數(shù)千年的發(fā)展歷程中已有明顯的反映，甚至在數(shù)十年的時間尺度上也可能會有所體現(xiàn)。特別是在建國后，中醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代科研機(jī)制發(fā)展迅速，社會環(huán)境也有豐富的變化，這些都可能會對中醫(yī)對病的證候認(rèn)識產(chǎn)生影響(感謝導(dǎo)師陳小野研究員對本文的指導(dǎo))。

［1］ 中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［S］.1997.

［2］ 鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984.

［3］ 河北省衛(wèi)生工作者協(xié)會.婦科病中醫(yī)治療法［M］.保定:河北人民出版社，1958:122-131.

［4］ 羅元愷.調(diào)補腎陰腎陽對婦科病的運用［J］.新中醫(yī)，1974，(1):8-11.

［5］ 專題筆談.習(xí)慣性流產(chǎn)的防治［J］.中醫(yī)雜志，1988，(4):4-6.

［6］ 齊津麗.隨月養(yǎng)胎法治療習(xí)慣性流產(chǎn)［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2000，12(6):583-584.

［7］ 楊津生.中醫(yī)“腎”與功能性子宮出血的關(guān)系［J］.黃河醫(yī)學(xué)，1994，3(3):91-92.

［8］ 張文閣.“崩漏”“功血”兩相異［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1965，11(3):23-24.